한국마사회 부산연제지사 ‘굿 잡(JOB)’

발달장애인 스마트농부 양성과정 신청서

신청인

성명(성별)

(□남 □여)

생년월일

연락처(핸드폰)

장애유형

□지적장애   □자폐성장애

주소

소속

※ 이용 중인 기관/서비스를 적어주세요(특수학교 전공과, 사회복지 관련 기관 등)

보호자

성명(관계)

(□부 □모)

연락처(핸드폰)

다음 질문에 √ 해봅시다.

질문1.

혼자 대중교통을 이용할 수 있나요?

□예   □도움이 필요합니다   □아니요

질문2.

글을 읽고 쓸 수 있나요?

□예   □도움이 필요합니다   □아니요

질문3.

보유한 자격증이 있나요?

□있습니다(                   )   □없습니다

질문4.

구직활동을 해본 경험이 있나요?

□있습니다   □없습니다

취업

경험

※ 해당하는 내용에 √ 해봅시다.

□ 취업해본 경험이 있습니다.

□ 취업해본 경험이 없습니다.

※ 취업해본 경험이 있는 사람만 응답해주세요.

□ 어디에서 일하셨나요? (                                                            )

□ 어떤 일을 하셨나요? (                                                             )

□ 얼마나 일했나요? (                                                                )

직업

훈련

경험

※ 해당하는 내용에 √ 해봅시다.

□ 직업훈련에 참여해본 경험이 있습니다.

□ 직업훈련에 참여해본 경험이 없습니다.

※ 직업훈련에 참여해본 경험이 있는 사람만 응답해주세요.

□ 어떤 직업훈련이었나요? (                                                          )

발달장애인 스마트농부 양성과정에 왜 참여하고 싶나요?

위와 같이 발달장애인 스마트농부 양성과정 참여를 신청합니다.

2023년      월      일

본인 :	(인/서명)
법정대리인(보호자):	(인/서명)

◆ 신청서는 신청인 본인이 직접 작성할 수 있도록 지도 바랍니다. ◆

◆ 우리 복지관 이용 경험이 없으신 분은, 추가 상담을 진행할 수 있습니다. ◆

[개인정보수집·이용 및 제3자 정보제공동의서/사진 및 영상 촬영·활용에 관한 동의서]

부산광역시장애인종합복지관에서는 「개인정보 보호법」에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인(보호자)이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서(일반 개인정보)

항목	수집목적	보유기간
참여자 정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처)	프로그램의 신청, 신청자 식별, 공지사항 및 정보안내	이용목적 달성 후 3년
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위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서(민감정보)

항목	수집목적	보유기간
장애유형, 일상생활능력, 취업 경험, 직업훈련 경험 및 참여 목적	프로그램의 신청, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 3년
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위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 사진 및 영상 촬영 동의

항목	수집목적	보유기간
사진 및 영상	프로그램 결과 보고, 보도자료 및 온라인 게시 등을 통한 프로그램 홍보	이용목적 달성 후 3년
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■ 사진 및 영상 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
한국마사회	지원사업 결과보고, 지원사업 홍보	사진, 영상	이용목적 달성 후 3년
※ 위의 사진, 영상 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 사진, 영상 제 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

저는 [한국마사회 부산연제지사 지원사업] ‘굿 잡(JOB)’- 발달장애인 스마트 양성과정에 참여하고자 개인정보 수집·활용, 사진 및 영상 촬영·활용에 동의합니다.

2023년      월      일

본인 또는 법정대리인(보호자)	(서명 또는 인)