여성장애인가사도우미 사업 이용을 위한 개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서

부산광역시장애인종합복지관에서는「개인정보 보호법」에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (일반개인정보)

항목	수집목적	보유기간
-대상자 정보 (성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 수급 여부, 타 서비스 지원 여부, 가족관계 및 혼인관계 정보) -가족 구성 정보 (성명, 연령, 직업, 건강상태, 동거유무, 연락처)	사업 신청, 서비스 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (민감정보)

항목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감 정보 (장애유형, 장애정도, 경제적 상태, 주거형태, 의료 및 건강, 질환유무, 질환명)	사업 신청, 서비스 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 수집정보 활용

항목	수집목적	보유기간
성명, 나이, 연락처	사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보제공, 사회복지서비스 및 사업 등에 대한 안내 및 홍보자료(우편물, SMS) 발송	수신거부 의사표명까지
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

년       월      일

본인	성명	(서명 또는 인)
법정대리인	성명	(서명 또는 인)