실습지원 신청서

신청일자 :     년    월    일

성명	(인)			성별			남( ), 여( )
학교/학과/학년				실습지도교수
생년월일				연락처			집) 휴대폰)
실습기간	- / 주			E-mail
주소
실습지 선정동기	(10pt 10줄 이내)
봉사경력 (주요한 것 3가지까지)	봉사기관		기간			봉사내용			비고
실습경력	실습기관	기간			슈퍼바이저			실습내용
자기소개	*자신의 강점과 실습에 임하는 각오 등(10pt, 10줄 이내)
비고	* 이외, 하고 싶은 말

상기 본인은 부산광역시장애인종합복지관에 위와 같이 사회복지실습을 신청합니다.

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별	남, 여	생년월일
학 교	대학교(원) 전공 학년 학기
현 주소
전화번호	자 택 : 핸드폰 :			E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			※상기 8교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 사회복지영역 중 관심분야 및 이유

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도 교수에게 바라는 점

사회복지 현장실습을 위한
개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서

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■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (일반개인정보)

항목	수집목적	보유기간
-정보 (성명, 성별, 학교, 학과, 학년, 생년월일, 연락처, 주소 등)	실습신청, 프로파일 제출, 현장실습확인서 발급	이용목적 달성 후 3년
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■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (민감정보)

항목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감 정보 (봉사경력, 실습경력, 자기소개, 프로파일 개인 동기 등)	실습신청, 프로파일 제출	이용목적 달성 후 3년
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■ 수집정보 활용

항목	수집목적	보유기간
성명, 나이, 연락처	사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보제공, 사회복지서비스 및 사업 등에 대한 안내 및 홍보자료(우편물, SMS 등) 발송	수신거부 의사표명까지
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년       월      일

성명	(서명 또는 인)