2023학년도 열린대학 신입생 입학원서

지원자

성   명

성별

남□   여□

사진

[eqn: (`3cm times 4cm`)]

생년월일

장애유형

장애

□장애정도가 심한

□장애정도가 심하지 않은

중복

장애

유□ 무□

(장애유형           )

연락처

본인

주소

지원

경로

□ 복지관 홈페이지 □ 사회복지기관을 통해  □ 지인 소개  □ 고등학교 선생님 추천  □ 기타(        )

지원

동기

교육

과정

기간

학교 및 기관

졸업유무

고등학교

□ 졸업 □ 졸업예정 □ 중퇴

대학교

□ 졸업 □ 졸업예정 □ 중퇴

복지관이용

경험

(직업

훈련 등)

기관명

기간

내용

비고

직업

경험

업체명

근무기간

직무내용

퇴직사유

비고

보 호 자

성명:                                관계:

보호자 휴대폰 :                       이메일:

2023학년도 열린대학 신입생 모집을 위한 개인정보 수집․ 이용 동의서

부산광역시장애인종합복지관은 2023학년도 열린대학 신입생 모집을 위하여

아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

자세히 읽으신 후 동의 여부에 표시하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
사진, 성명, 성별, 주소, 연락처, 교육과정 및 복지관 이용내용	이용신청 절차 진행	5년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신입생 모집 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집·이용 내역

항목	목적	보유기간
장애 유무, 장애 관련 정보 (개인력, 언어, 대인관계, 대중교통, 이동능력, 행동특성, 지원사항, 욕구). 건강 관련 정보(병력, 약물복용 유무)	이용신청 절차 진행 및 이용 지원	5년

위와 같은 민감정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신입생 모집 참가 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

위 본인은 부산광역시장애인종합복지관 2023학년도 열린대학 신입생 모집을 신청합니다.

위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 신입생 선발 취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2022년        월            일

지원자 :               (인)

보호자 :               (인)

열린대학 신입생 정보지 (※지원자와 보호자가 함께 작성해주세요)
지원자 이름				(한글)		성별	남 ․ 여
영역				문항			수행여부
언어 (의사 소통)	읽기			뜻을 잘 몰라도 한글을 읽는다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
	쓰기			편지지 크기의 종이에 약 5~10줄 정도 편지나 자기 생각을 쓴다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
				자신의 신상 정보(이름, 전화번호, 생년월일, 주소 등)에 관한 간단한 양식을 작성한다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
	말하기			또래와 자연스럽게 대화를 주고받는다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
				자신의 지식이나 경험을 여러 사람 앞에서 설명한다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
대인관계				상대에게 자신이 원하는 활동을 하자고 제안한다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
				실수하거나 잘못했다고 느끼면, 상대방에게 미안하다는 말을 하거나 표현한다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
대중교통 이용능력				대중교통을 이용할 수 있다.			□ 가능함 □ 보통 □ 어려움
				스스로 귀가할 수 있다.			□ 단독 □ 보호자동반 □ 어려움
이동능력				도보·보행에 어려움이 있나요?			□ 문제없음 □ 다소어려움 □ 어려움
질병				□ 유 □ 무	명칭 및 치료 현황:
약복용				□ 유 □ 무
특기사항 (강점, 장점, 수상, 자격 등)
행동특성
지원 필요사항
욕구	학생의 꿈과 목표			본인 (응시자 작성)
				보호자 (보호자 작성)
	열린대학에 기대하는 점			본인 (응시자 작성)
				보호자 (보호자 작성)
기타 고려사항