[붙임 2] 일반양식

『장애인복지프로그램 보급사업』 지원 신청서

[신청유형 – 인큐베이팅지원사업]

※ 필히 지원신청서는 2page를 넘지 않도록 작성함.

Ⅰ. 신청사업자 개요

단 체 명		대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)		설립연월
주 소
홈페이지
연 락 처	▪전화번호 : ▪팩스 : ▪E-mail :
운영주체

Ⅱ. 사업 개요

사업 주제	기획주제	□ 부산지역 독거, 무연고 장애인 고립가구 발굴 및 대응체계 구축사업
사 업 명
서비스 대상	주참여자	( 명)				보조참여자
	장애유형	□지체 □뇌병변 □시각 □청각 □언어 □신장 □심장 □호흡기 □간 □안면 □장루·요루 □간질 □지적 □자폐성 □정신 □미등록
목적
목표		① ②
프로그램 주요내용 요약		프로그램명	주요내용
투입시간		프로그램명	운영기간				횟수 (주단위/총횟수)
예 산		총 사업비		신청금액(A)	자부담
					기관부담금(B)				이용료
		천원		천원	천원( %)				천원
주담당자		성명	직위(경력)		직통번호				휴대폰

귀 신청서와 구비서류를 첨부하여 『장애인복지프로그램 보급사업』 지원을 신청합니다.

신청일자: 2021년      월     일

신청기관:                   (직인)

부산광역시․부산광역시장애인종합복지관 귀하

사 업 계 획 서

Ⅰ. 신청단체  현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁(0.5페이지 이내):

2. 직원현황 및 조직체계

가. 직원현황

나. 조직체계

3. 사업수행경험 (최근 3년간 주요 사업 수행 현황)

※ 보급사업 외 장애인프로그램만 기술

(단위 : 천원)

연 도	지원단체명	사 업 명	지원금액

4. 재정현황

(단위 : 천원)

수 입					지 출
항 목	전년도 결산		금년도 계획		항 목	전년도 결산		금년도 계획
	금액	비율	금액	비율		금액	비율	금액	비율
정부보조금					인건비
전입금					사업비
후원금수입					관리운영비
사업수입					재산조성비
기타수입					기타지출
계		100		100	계		100		100

Ⅱ. 신청 프로그램 계획서

1. 사업명:

2. 프로그램 담당자

가. 주 담당자:

보조 담당자:

나. 프로그램 담당인력 구성

이름	담당부서 및 직위	경력/자격증	담당역할	투입시간

3. 사업 수행 기간

가. 프로그램 전체 실시 기간:

나. 프로그램별 투입시간

4. 사업참여자(대응체계를 구축하고자 하는 대상유형이 누구인지 명확하게 제시)

가. 핵심참여자(인원):

나. 주변참여자

다. 참여자 선정기준 및 모집방안

구분	내용	비고
선정 기준
모집방법(홍보전략)
인원 미달 시 대처방안

5. 서비스 지역

6. 위기 대응체계(컨소시업, 네트워크 등) 구성 전략(필수사항)

가. 위기대응 체계 협력기관

단체명	사업 내 주요역할	경험적 근거

나. 위기대응 체계 구성(신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성함)

7. 사업의 필요성

가. 본 사업과 관련한 지역 환경적 특성(주참여자 분포, 지역특성 등)

나. 신청단체가 이 사업을 수행해야 하는 이유, 기관 강점

다. 지역사회 연계망 및 인프라

8. 프로그램 목적

목적

9. 프로그램 주요 목표(3개년)

구분	2022년	2023년	2024년
목표
프로그램 내용 (주요내용)

10. 프로그램 목표(2022년)

가. 목표 1.

1) 하위목표 1.

2) 하위목표 2.

나. 목표 2.

1) 하위목표 1.

2) 하위목표 2.

11. 프로그램 운영계획

목표	하위 목표	프로그램 내용	수행방법	수행시기	목표량 (실인원/회/연인원)	수행인력

12. 세부프로그램 진행표

가. Gantt Chart

프로그램 내용	월 별 진 행 표
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

나. 서비스 제공 과정표

13. 예산

(단위 : 원)

구분	세 입		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원신청금			*기관별 사업비로 자문비·담당자 교육비 편성 가능 (선택사항, 1회 기준 10만원)
자부담			*해당사항 있는 경우만 기재
총 계

14. 평가

가. 과정평가

진행과업	공 정 표		평가방법
	수행시기	목표량 (분기실적/누계)
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	총 계	(총계 필수 입력)	-

나. 성과평가

성과목표	목표에 대한 평가 방법
	성과 지표	자료원	자료수집 방법 (측정도구・방법)	자료수집 시기

15. 사업종료 후 운영계획

가. 사업운영에 따른 기대되는 효과

나. 사업운영을 토대로 향후 운영계획

『장애인복지프로그램 보급사업』 지원 신청서 작성방법

[신청유형 – 인큐베이팅지원사업]

※ 초록색은 각 항목을 설명하는 내용입니다.

Ⅰ. 신청사업자 개요

단 체 명	공식명칭 기입	대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)		설립연월
주 소
홈페이지
연 락 처	▪전화번호 : ▪팩스 : ▪E-mail :
운영주체	법인명과 법인형태를 기재함.(사회복지법인, 사단법인, 단체 등)

Ⅱ. 사업 개요

사업 주제	기획주제	□ 부산지역 독거, 무연고 장애인 고립가구 발굴 및 대응체계 구축사업
사 업 명
서비스 대상	주참여자	( 명)		보조참여자
	연령	□영유아(취학 전 아동) □아동 □청소년 □성인 □노인 (해당내용에 ✔표시함.)
	장애 유형	□지체 □뇌병변 □시각 □청각 □언어 □신장 □심장 □호흡기 □간 □안면 □장루·요루 □간질 □지적 □자폐성 □정신 □미등록 (해당내용에 ✔표시함.)
목적
목표		① 목적에 대응하는 목표 설정 ②
프로그램 주요내용 요약		세부 프로그램명	주요내용
투입시간		세부프로그램명	운영기간				횟수 (주단위/총횟수)
		예시) A프로그램	1월~12월				주1회, 총32회
예 산		총 사업비	신청금액(A)		자부담
					기관부담금(B)		이용료
		신청금액+자부담 (해당하는 경우)	천원		천원( %)		천원
주담당자		성명	직위(경력)		직통번호		휴대폰
			사회복지사 (4년1개월)

귀 신청서와 구비서류를 첨부하여 『장애인복지프로그램 보급사업』 지원을 신청합니다.

신청일자: 2021년      월     일

신청기관:                   (직인)

부산광역시․부산광역시장애인종합복지관 귀하

사 업 계 획 서

Ⅰ. 기관운영 현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁(0.5페이지 이내)

: 기관연혁은 기관의 중요한 연혁만을 간략히 서술함.

2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황

: 기관의 종사자 현황을 아래와 같이 전문직별로 전 직원을 구분하여 인원을 기재함.

단, 관리자의 경우에는 자격증을 비고란에 기재함.

구분	계	관장	부장	과장	주임	사회 복지사	물리 치료사	간호사	비고
인원		1	1	2	3
비고		사회 복지사	사회 복지사	사회복지사-1 작업치료사-1

2) 조직체계 : 기관의 조직체계를 아래와 같이 도표로 간략히 제시함.

												관 장 ○○○															인사위원회
												과 장 ○○○
가족복지							지역사회복지											지역사회개발										복지지원사업								재가복지봉사센타
사회복지사(2)							사회복지사(1)											사회복지사(2)										사회복지사(1)								사회복지사(2)

3. 사업내용

: 기관에서 실시하고 있는 장애인복지프로그램의 사업명과 내용에 대해 기술하며, 외부 지원사업인      경우는 지원기관 표시할 것.

※ 보급사업 외 장애인프로그램만 기술

(단위 : 천원)

연 도	지원단체명	사 업 명	지원금액

4. 재정현황

(단위 : 천원)

수 입					지 출
항 목	전년도 결산		금년도 예산		항 목	전년도 결산		금년도 예산
	금액	비율	금액	비율		금액	비율	금액	비율
보조금수입					인건비
전입금					사업비
후원금수입					관리운영비
사업수입					재산조성비
기타수입					기타지출
계		100		100	계		100		100

※ 작성시점 기준 전년도 결산금액 및 당해연도 예산금액 기재. 각 항목의 합계는 총계와 일치시켜

작성하여야 함.

[세입]

- 보조금 수입: 국가 및 시․도, 또는 시․군․구로부터 받은 경상보조금 및 기타보조금

- 전입금: 법인으로부터의 전입금 또는 후원금

- 후원금수입: 국내외 민간단체 및 개인으로부터 후원명목으로 받은 기부금, 결연후원금 등

(지정 및 비지정 후원금 모두 포함함.)

- 사업수입: 기관 운영으로 인하여 발생되는 사업 수입

- 기타수입: 기타 위에서 언급되지 않은 재산수입(부동산임대수입, 예금이자수입, 불용재산매각 등),      과년도 수입(전년도에 세입 조정된 수입으로서 금년도에 수입으로 확적된 것), 이월금, 잡수입 등

[세출]

- 인건비: 직원에 대한 급여, 제수당, 퇴직금 및 퇴직적립금, 사회보험부담금, 기타후생경비 등

- 관리운영비: 인건비를 제외한 업무치진비, 운영비(공공요금, 차량비 여비 등) 등의 사무비

- 사업비: 기관 이용자에게 지원되는 운영비, 교육비, 기타 프로그램 사업비 등

- 재산조성비: 시설비, 자산취득비, 시설장비유지비 등

- 기타지출: 기타 위에서 언급되지 않은 전출금, 과년도 지출, 상환금, 잡지출 등

Ⅱ. 신청프로그램 계획서

1. 사업명:

2. 프로그램 담당자

가. 주 담당자:

보조 담당자:

나. 프로그램 담당인력 구성

이 름	담당부서 및 직위	경력/자격증 (프로그램 운영관련 교육 및 훈련사항)	담당역할 (명확한 역할구분이 되도록 기입)	투입시간
	과장
	사회복지사
인원을 기입하여도 됨.	자원봉사자로 기입	기입이 불가능할 때는 기입하지 않아도 됨.	투입되는 자원봉사자의 역할을 명확하게 기입
	//

3. 사업 수행 기간

가. 프로그램 전체 실시 기간:

나. 프로그램별 투입시간

4. 사업참여자(대응체계를 구축하고자 하는 대상유형이 누구인지 명확하게 제시)

가. 핵심참여자(인원):

나. 주변참여자

다. 참여자 선정기준 및 모집방안

구분	내용	비고
선정 기준	프로그램 이용대상 선정기준 작성
모집방법(홍보전략)	내・외부 구체적인 홍보방법
인원 미달 시 대처방안	계획된 모집 방법으로 인원 모집이 되지 않을 경우 대처방안 모색

5. 서비스 지역

6. 무연고장애인 위기대응 체계 구성(필수사항)

가. 위기대응 체계 협력기관

단체명	사업 내 주요역할	경험적 근거

나. 위기대응 체계 구성(신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성함)

: 각 참여기관은 사업을 수행하면서 어떤 형태의 네트워크를 구성·운영할 것인지에 대해 상세하게 기술      하여야 함.

7. 문제제기 및 사업의 필요성(주요사항 간략히 기술)

가. 본 사업과 관련한 지역 환경적 특성(주참여자 분포, 지역특성 등)

나. 신청단체가 이 사업을 수행해야 하는 이유, 기관 강점

1) 선행경험(기관 내부, 또는 인근 지역사회 등)

2) 유사프로그램 고찰(기관 내부 또는 기관 외부 등)

다. 지역사회 연계망 및 인프라

8. 프로그램 목적

목적	프로그램이 궁극적으로 달성하고자 하는 것으로 포괄적이고 추상적임.

9. 프로그램 주요 목표(3개년): 3개년 프로그램의 주요 목표를 수립하고 기술

구분	2022년	2023년	2024년
목표
프로그램 내용 (주요내용)

10. 프로그램 목표(2022년)

가. 목표1.

1)하위목표 1.

2)하위목표 2.

나. 목표2.

1)하위목표 1.

2)하위목표 2.

11. 프로그램 운영계획

목표	하위목표	프로그램 내용	수행방법	수행시기	목표량 (실인원/회/연인원)	수행인력
10.에서 제시한 목표	10.에서 제시한 하위목표		프로그램 수행에 대한 구체적인 설명		실적량 (실인원/회/연인원)

12. 세부프로그램 진행표

가. Gantt Chart : 전체적인 프로그램의 진행일정을 파악할 수 있도록 제시.

기록 시 가능하면 주별 단위로 진행기록

프로그램 내용	월 별 진 행 표
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
11.에서 제시한 프로그램 내용

나. 서비스 제공 과정표

: 프로그램 대상자에게 서비스가 제공되는 일련의 과정(접수~종결~사후관리)을 파악할 수 있도록       자체적으로 도식화 등의 방법을 사용하여 제시하도록 함.

13. 예산

(단위 : 원)

구분	세 입 (프로그램을 진행함에 있어 수반되는 수입. 예- 이용료 등)		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원 신청금	*신청금액만 기입하고 세부내용은 세출에서 기입 하도록 함.		*기관별 사업비로 자문비·담당자 교육비 편성 가능 (선택사항, 1회 기준 10만원)
자부담	*해당사항 있는 경우만 기재.		*자부담 지출 산출내용 기록
총 계

14. 평가

가. 과정평가

: 진행과업의 달성 여부를 평가하는 것으로 11번에서 제기했던 프로그램 내용별에 따라 수행시기별      (분기별)로 목표량을 제시하고, 이에 대한 객관적인 평가방법 제시

: 분기별 사업실적를 달성할 수 있도록 실제적인 분기별 목표량 기입 요망

진행과업	공 정 표		평가방법
	수행시기	목표량 (분기실적/누계)
11.에서 제시한 프로그램 내용	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
-	총 계	(총계 필수 입력)

나. 성과평가

: 성과는 프로그램 활동에 참여하는 동안에 혹은 프로그램을 마치면서 참여자에게 나타나는 변화를 말함.

성과목표	목표에 대한 평가 방법
	성과 지표	자료원	자료수집 방법 (측정도구・방법)	자료수집 시기
10. 기준 작성	- 성과를 측정할 수 있는 지표 - 성과를 측정 가능하도록 해주는 증거 혹은 측정도구 제시	해당 자료를 누가 가지고 있는가에 대한 내용(사람 또는 기록물 등)	해당 자료를 어떻게 수집할 수 있는가 작성	해당 자료를 언제 수집하는가에 관한 항목(월, 분기, 상/하반기 등)

15. 사업종료 후 운영계획

가. 사업운영에 따른 기대되는 효과

: 본 사업을 수행 후 예상되는 긍정적변화, 기대효과에 대해 구체적으로 기입

나. 사업운영을 토대로 향후 운영계획

: 본 사업 종료 시, 사업의 효과로 나타나는 결과 활용 계획, 기관 지속적 운영 계획 기입