여성장애인교육지원사업 역량강화교육 통합건강프로그램

무료여성건강검진 참가신청서

성 명								생년월일
연락처	대상자							보호자
행정 주소지
장애 등록	□ 유			□ 무				주요 장애
보조도구	□ 하지 보조기				□ 지팡이				□ 보행기			□ 어깨 보조기
	□ 손 보조기				□ 휠체어				□ 없음			□ 기타
주장애 유형 및 정도	□ 지체		□ 뇌병변				□ 시각				□ 청각		□ 언어
	□ 안면		□ 호흡기				□ 심장				□ 신장		□ 간
	□ 장루, 요루		□ 뇌전증				□ 지적				□ 정신		□ 자폐성
	□ 장애의 정도가 심한 장애									▢ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
	장애 등록 일자(*복지카드 기준): 년 월 일
가족관계	□1인 가구 □부부중심 □원가족(부모-자녀) □한부모 □조손 □3대 이상 □기타
공공부조	□기초수급 □차상위 □저소득 □일반 □기타
신청 프로그램	□ 통합건강프로그램 무료여성건강검진
참여경로	□ 이용하고 싶은 프로그램을 찾던 중 알게 되어 이용함 □ 주위 사람(동료 장애인, 가족, 친지 등) 권유로 □ 여성장애인교육지원사업(혹은 타 복지기관, 장애인단체) 직원 권유로 □ 기타( )
희망 서비스 (중복 선택 가능)	□조기적응 프로그램					□ 장애 이해하기 □ 일상생활 동작관리 □ 장애별 자가관리 프로그램
	□ 장애인 재활운동 프로그램					□ 관절운동, 근력운동 □ 보행운동 □ 2차 장애관리 프로그램 등
	□ 장애인 사회참여 서비스					□ 장애별 자조모임 □ 동료상담 □ 보호자 교육 및 가족 소모임 등
	□ 자원연계 서비스					□ 가옥 내 편의시설 지원서비스 □ 보건소 내 연계서비스 (방문, 금연, 절주, 비만 등)
	□ 기타					□ 장애인 통합건강관리 프로그램 (센터 제공) □ 긴급 입원 필요시 병원 연계 □ 건강검진 연계 □ 구강검진 및 치료 연계 □ 장애인 건강주치의 연계 □ 보조기기 연계 □ 대상자 돌봄지원 연계 □ 이동 동행 지원 연계 □ 의료비 지원
기타사항	※건강상황 및 특이사항, 건강검진 신청 사유 및 바라는 점을 기입해주세요.
본인은 상기 프로그램 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

여성장애인교육지원사업

프로그램 이용 계약서

부산광역시장애인종합복지관 여성장애인교육지원사업에서는 이용자에게 아래와 같이 프로그램을 제공하고자 합니다.

1. 서비스 내용

가. 프로그램명: 2024년 통합건강프로그램 『무료여성건강검진』

※ 부산지역장애인보건의료센터와 검진 지원

나. 프로그램 내용: 건강보건복지상담, 건강체크, 재활교육, 119안심콜, 건강관리키트 제공

다. 프로그램 참가비: 무료

2. 서비스 제공기간: 2024년 9월 30일~ 10월 18일, 상시진행

※ 이용자와 일정 조율 후 진행 예정

3. 권리 및 의무

가. 본 기관은 전문적인 기술을 최대한 활용하여 이용자에게 양질의 서비스를 제공하여야 하며 전문적인 서비스를 제공하기 위한 목적 외에는 비밀보장의 의무를 가집니다.

나. 본 기관은 프로그램 일정을 변경하고자 할 경우에는 사전에 이용자와 협의하여 결정할 수 있도록 합니다.

다. 이용자는 프로그램 이용시간을 엄수하도록 하며, 부득이한 사유로 정해진 시간 내에 프로그램 이용 장소에 도착할 수 없을 경우에는 사전에 기관에 통보해야 합니다.

라. 이용자는 프로그램 전체 출석률이 80% 이상이 되지 않을 경우 다음 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있습니다. 단, 건강상의 이유로 지속적인 프로그램 참여가 불가능한 경우는 제외합니다.

마. 이용자는 제공되는 서비스의 내용과 운영방법을 기관으로부터 설명받을 수 있으며, 이용하면서 겪은 불편한 사항에 대한 건의나 이의를 제기할 수 있습니다.

4. 프로그램 참여시 제출서류

① 프로그램 참가신청서 1부    ② 프로그램 이용 계약서 1부    ③ 개인정보 수집 및 이용동의서 1부

부산광역시장애인종합복지관 여성장애인교육지원사업과 이용자는 상기 내용을 숙지하여 프로그램 이용 계약서를 작성하고 각각 1부씩 보관합니다.

2024년     월      일

기관명: 부산광역시장애인종합복지관 여성장애인교육지원사업	성 명: (인)
대표자: 이 승 희 (인)	생년월일:
담당자: 서 민 아 (인)	주소:
연락처: 051) 790 - 6400	연락처:

여성장애인교육지원사업

개인정보수집·이용 및 제공동의서

부산광역시장애인복지관에서는 개인정보보호법에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(개인정보)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가구구성정보, 주장애 유형 및 정도, 공공부조 여부, 참여경로, 프로그램 참여 사진 등	사회복지서비스 안내(우편, SMS등) 및 제공 프로그램 결과보고 및 홍보 (홍보지, 소식지, 홈페이지 언론매체 등)	이용 목적 달성 후 5년
[동의 거부 및 불이익] ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(민감정보)

항 목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23호 제1항 각 호와 동법시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감정보(장애유형, 유전정보, 의료 및 건강 등)	사회복지서비스 안내(우편, SMS 등) 및 제공 프로그램 결과보고 및 홍보 (홍보지, 소식지, 홈페이지 언론매체 등)	이용 목적 달성 후 5년
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위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

항목	제공받는 기관	제공목적	보유 및 이용기간
제3자에게 제공되는 개인정보항목	제공받는 기관명	수집 이용 목적 상세히 기재	문서관리 규정에 따라 00년간 보관
[동의 거부 및 불이익] ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

○ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 담당자에게 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

○ [개인정보보호법]등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년    월    일

보호자(후견인):               (인)              성명(본인):              (인)

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