붙임 3.

장애아가족 양육지원사업 서비스 이용 및 돌봄활동 사례 공모를 위한

개인정보 수집‧이용 동의서 및 제3자 제공 동의서

중앙장애아동·발달장애인지원센터에서 실시하는 ‘장애아가족 양육지원사업 서비스 이용 및 돌봄활동 사례 공모전’과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 하오니 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수항목)

항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 전화번호, 관련사진, 기타 사례수기 속 정보	사례공모 및 우수사례 시상	○ 신청서 관리 : 사례집 발간 종료 후 파기 ○ 사례내용 : 준영구

* 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 ‘장애가족 양육지원사업 서비스 이용사례 및 돌봄활동 사례 공모전’에 참여가 불가능 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?    □예     □아니오

□ 고유식별정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	우수사례 시상	우수사례 시상 후 파기

* 위의 고유식별정보 처리에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 ‘장애가족 양육지원사업 서비스 이용 및 돌봄활동 사례 공모전’의 우수사례 시상이 불가능 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?    □예     □아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
보건복지부, 언론기관, 인쇄기관	우수사례 시상, 사례홍보, 사례집 발간	○ 보건복지부: 성명, 전화번호, 주소, 주민등록번호 ○ 언론기관 및 인쇄기관 : 사례 속 정보, 사진	○ 신청서 관리 : 사례집 발간 종료 후 파기 ○ 사례내용 : 준영구

* 위의 개인정보 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 ‘장애가족 양육지원사업 서비스 이용 및 돌봄활동 사례 공모전’에 참여가 불가능 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는데 동의하십니까?    □예     □아니오

년    월    일

신청인 성명:                     서명 또는 인

중앙장애아동·발달장애인지원센터장 귀하