2015 자립형공동생활가정 운영사업 지원신청서

신 청 사업자	법인/단체명	(대표자 : )
	주 소
	연 락 처	▪ 전화번호 : ▪ 팩스 : ▪ E-mail :
사 업 개 요	지원모델	□ 지체·뇌병변장애인 모델 □ 발달장애인 모델
	사업명
	사업지역
	사업기간	2015년 6월 1일 ~ 2015년 12월 31일(7개월)
	사업목적
	컨소시엄 구성	기관(단체)명			역할
	기대효과
예 산	총 사업비			신청금액(지원단)		자부담액(신청자)
	천원			천원		천원
사 업 담당자	성명		직위		직통번호		휴대폰
위와 같이 2015년 장애인 자립형공동생활가정 운영사업 지원을 신청하며, 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2015년 월 일 신청기관명 (직인) 부산광역시장애인종합복지관 장애인공동생활가정지원단 귀중
첨부 1. 자립형공동생활가정 운영사업 신청서 1부. 2. 기관 현황 1부. 3. 자립형공동생활가정 사업계획서 1부. 4. 법인설립허가증사본 또는 단체등록증사본 1부. 5. 법인 또는 단체의 정관 1부. 끝.

자립형공동생활가정 운영사업자 기관 현황

Ⅰ. 운영현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁

2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황

2) 조직체계

3. 사업내용

사업명	사업기간	사업내용	외부지원 여부

4. 기관운영재원(전년도 1년분 기준)

(단위 : 천원)
세 입		세 출
구분	내 역	구분	내 역
계		계
정부보조금		사무비
법인보조금		재산조성비
기타후원금		사업비
사업수입		예비비
기타수입		기타비

Ⅱ. 유사 프로그램 실시 경험

1. 장애인 탈시설 및 자립지원 실적(작성일 기준 전3개년)

사업기간	사업명	대상	장소	내용	횟수, 실인원/연인원	사업비 (단위:천원)	사업비 재 원
							□ 보조금 (국비/시비/구비 중 해당사항 표시) □ 자부담 □ 외부기관 (기관명: )
							□ 보조금 (국비/시비/구비 중 해당사항 표시) □ 자부담 □ 외부기관 (기관명: )

2. 장애인복지 관련 사업실적(작성일 기준 전3개년)

사업기간	사업명	대상	장소	내용	횟수, 실인원/연인원	사업비 (단위:천원)	사업비 재 원
							□ 보조금 (국비/시비/구비 중 해당사항 표시) □ 자부담 □ 외부기관 (기관명: )
							□ 보조금 (국비/시비/구비 중 해당사항 표시) □ 자부담 □ 외부기관 (기관명: )

※ 최근 3년간의 입주대상자(장애인)의 보호․지원을 위한 운영 실적 기재

3. 특기사항

- 앞서 기재한 실적 외 장애인 탈시설 및 자립과 관련된 특기사항이 있을 경우 기재

자립형공동생활가정 운영사업 계획서

1. 사업개요

1) 사 업 명

2) 지원모델 : 지체·뇌병변장애인 모델 / 발달장애인모델

3) 사업기간 : 2015년 6월 1일 ~ 2015년 12월 31일(7개월)

4) 사업지역

2. 컨소시엄(네트워크 및 협력체계) 구성

1) 컨소시엄기관 현황

기관명 (단체명)	대표자	소재지	연락처	담당자

2) 컨소시엄기관별 역할

기관명 (단체명)	사업 내 주요역할	경험적 근거

3) 컨소시엄 추진체계(도식화하여 제시)

3. 문제제기 및 필요성

1) 대상자 욕구 및 문제점

2) 지역환경적 특성

3) 경험적 근거

4. 목적 및 목표

- 자립형공동생활가정 운영사업의 목적 및 목표 기술

5. 자립형공동생활가정 세부 운영계획

1) 자립형공동생활가정 홍보

2) 입주자 모집(입주예정자가 있을 경우, 확보된 인원 수 제시)

3) 입주자 자립 지원(맞춤형자립지원계획 수립, 계획 수립 회의, 지원방법 등)

4) 거주시설 대상 자립교육 진행

5) 지역사회 연계교류 프로그램 진행

6) 기타 운영 계획

6. 사업 진행표

1) Gantt Chart

사업 내용	월 별 진 행 표
	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
5.에서 제시한 사업 내용

2) 서비스 제공 과정표(도식화하여 제시)

7. 인력관리계획

1) 담당인력 구성

성 명	담당부서/팀	직위 및 경력	전공 및 자격증	할당시간(주)

2) 담당인력 역할

8. 예산

1) 총괄표

총예산	지원신청금	자부담금
천원	천원	천원( %)

2) 세부내역

(단위 : 천원)
구 분	세 입		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원금
자부담
기 타
총 계

9. 거주공간 확보 계획

1) 희망 사업지역(주택 소재지)

2) 거주공간 확보를 위한 계획

- 희망 사업지역 내 주택 임대 계획(임대료 시세 현황 등 조사내용 기재)

- 보증금, 임대료 부담 계획

- 편의시설 설치 계획

10. 평가 계획

- 자립형공동생활가정 운영사업에 대한 평가계획 제시

11. 서비스산출계획(사업 내용에 따라 A, B안 중 적절한 양식을 사용)

(A) 안

공정표								평가방법
수행시기		반기별 목표			상․하반기 누계
		건	회	명	건	회	명
상반기 (5-8월)
	계							-
하반기 (9-12월)
	계							-

(B) 안

공정표								평가방법
수행시기		반기별 목표			상․하반기 누계
		실인원	횟수	연인원	실인원	횟수	연인원
상반기 (5-8월)
	계							-
하반기 (9-12월)
	계							-

11. 중장기 발전계획

- 자립형공동생활가정 운영사업을 어떠한 방향으로 갈 것인지 중장기 발전계획이 필요함.

12. 기대효과

- 자립형공동생활가정 운영사업을 통해 파생되는 기대효과 제시

자립형공동생활가정 운영사업자 지원서류 작성 요령

○ 자립형공동생활가정 운영사업자 기관 현황

Ⅰ-1. 기관의 설립목적 및 주요 연혁 : 0.5페이지 이내로 작성. 기관연혁은 기관의 중요한 사건만을 간략히 서술함.

Ⅰ-2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황 : 기관의 종사자 현황을 아래와 같이 전문직별로 전 직원을 구분하여 인원을 기재함. 단, 관리자의 경우에는 자격증을 비고란에 기재함.

구분	계	관장	부장	과장	주임	사회 복지사	물리 치료사	간호사	비고
인원		1	1	2	3
비고		사회 복지사	사회 복지사	사회복지사-1 작업치료사-1	사회복지사-1 심리치료사-1 물리치료사-1

2) 조직체계 : 기관의 조직체계를 아래와 같이 도표로 간략히 제시함.

												관 장 ○○○														인사위원회
												과 장 ○○○
가족복지							지역사회복지											지역사회개발									복지지원사업								재가복지봉사센타
사회복지사(2)							사회복지사(1)											사회복지사(2)									사회복지사(1)								사회복지사(2)

Ⅰ-3. 사업내용 : 기관에서 실시하고 있는 장애인복지 관련 사업명과 내용에 대해 기술. 외부지원을 받을 경우 표의 ‘외부지원 여부’란에 지원기관명 및 지원금액 작성

Ⅰ-4. 기관운영재원 : 전년도 기관의 세입 및 세출 내역 재원을 양식에 맞게 작성

Ⅱ-1. 장애인 탈시설 및 자립지원 실적: 작성일 기준 전 3개년에 실시했던 장애인 탈시설 및 자립지원 관련 사업실적 기재

Ⅱ-2. 장애인복지 관련 사업실적: 작성일 기준 전 3개년에 실시했던 장애인복지 관련 사업실적 기재(장애인 탈시설 및 자립지원 관련 사업 제외)

Ⅱ-3. 특기사항 : Ⅲ-1, Ⅲ-2에 기재한 사업실적 외에 장애인 탈시설 및 자립과 관련된 특기사항이 있을 경우 기재

○ 자립형공동생활가정 운영사업 계획서

1-1) 사업명 : 자립형공동생활가정 운영사업의 사업명 기재

1-2) 지원모델 : 지체·뇌병변장애인 모델, 발달장애인모델 중 지원하는 모델명 기재

1-3) 사업기간 : 2015년 6월 1일 ~ 2015년 12월 31일(수정하지 말 것)

1-4) 사업지역 : 사업을 추진하고자 하는 지역 기재(자치구명 기재)

2-1) 컨소시엄기관 현황 : 컨소시엄으로 구성된 기관에 대하여 양식에 맞게 간략히 기재

2-2) 컨소시엄기관별 역할 : 기관별 주요역할에 대해 명확히 기재

2-3) 컨소시엄 추진체계 : 신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성

3-1) 대상자 욕구 및 문제점 : 자립형공동생활가정을 필요로 하는 대상자의 욕구 및 문제점 기재(지원모델별 대상 장애유형을 고려하여 기재)

3-2) 지역환경적 특성 : 장애인 자립 관련 지역환경적 특성 기재

3-3) 경험적 근거 : 지원기관의 이전 사업 경험을 토대로 한 자립형공동생활가정 운영의 경험적 근거 기재(지역사회 연계 현황, 자립교육 경험 등)

4. 목적 및 목표

- 목적 : 자립형공동생활가정 운영사업을 통해 궁극적으로 달성하고자 하는 것으로 포괄적이고 추상적으로 기재

- 목표 : 사업의 목적 및 목표를 상세히 기재. 성과목표는 실현가능하도록 구체적이고 객관적인 언어로 표현되어야 하며, 프로그램 시행 후 목표달성 여부를 평가할 수 있고 측정 가능한 내용으로 기술되어야 함.

5. 자립형공동생활가정 세부 운영계획

- 항목에 맞춰 각 세부사업별 운영계획(일정, 내용, 방법 등) 기재

6-1) Gantt Chart : ‘5. 자립형공동생활가정 세부 운영계획’에서 제시한 전체적인 사업의 진행일정을 파악할 수 있도록 기재. 기록 시 가능하면 주별 단위로 진행기록

6-2) 서비스 제공 과정표 : 입주자에게 서비스가 제공되는 일련의 과정(접수~종결~사후관리)을 파악할 수 있도록 자체적으로 도식화하여 제시

7. 인력관리계획

- 자립형공동생활가정 담당자 지정 및 역할 기재

8-1) 총괄표 : 예산 금액을 지원신청금과 자부담금으로 구분하여 기재

8-2) 세부내역

(단위 : 천원)
구 분	세 입		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원금	*신청금액만 기재하고 세부내용은 세출에서 기입		*지원금은 자립형공동생활가정 운영비, 비품구입, 환경개선 및 소방설비 설치, 운영사업자 운영비로만 사용 가능
자부담
기 타
총 계

9. 거주공간 확보 계획

- 희망 사업지역 및 거주공간 확보를 위한 세부계획 상세 기재
(희망 사업지역 부동산 시세 등 조사 내용 함께 기재할 것)

10. 평가 계획

- ‘4. 목적 및 목표’와 ‘5. 자립형공동생활가정 세부 운영계획’에서 제시했던 내용에 따라 진행과업의 달성 여부 및 성과에 대한 목표량과 객관적인 평가방법 제시

11. 서비스 산출 계획

- 반기별 사업 수행 후 나타나는 서비스 산출량 및 합계를 기록함

공정표								평가방법
수행시기		반기별 목표			상․하반기 누계
		건	회	명	건	회	명
상반기 (6-8월)	컨소시엄 회의	1	1	2	1	1	2	과정평가의 근거자료 기록 (사업계획서 및 결과보고서, 회의록, 일지 등)
	자립교육	1	1	30	1	1	30
	입주자 선정	1	1	5	1	1	5
	오픈하우스	-	-	-	-	-	-
	계	3	3	37	3	3	37	-
하반기 (9-12월)	컨소시엄 회의	1	1	2	2	2	4	과정평가의 근거자료 기록 (사업계획서 및 결과보고서, 회의록, 일지 등)
	자립교육	1	1	30	2	2	60
	입주자 선정	-	-	-	1	1	5
	오픈하우스	1	1	20	1	1	20
	계	3	3	52	6	6	89	-

12. 중장기 발전계획

- 자립형공동생활가정 운영사업의 중장기 발전계획을 수립하여 기재

13. 기대효과

- 자립형공동생활가정 운영사업을 통해 파생되는 기대효과 제시