2024 아름다운 가게와 함께하는 「HAPPY SMILE」 신청서
성명			성별	남 여	생년월일	(만 세)
주소
연락처					장애정보
					진단명
장애원인	*장애 원인, 발생 시기 및 병명을 중심으로 장애와 관련된 내용을 서술
경제상황	국민기초생활수급자 차상위계층 건강보험 납입(2023년 기준 중위소득 150% 이하)
칫솔모 사이즈	소형 대형
장애상태	※ 장애정도, 상태에 대해 상세히 기술
신체기능	위생 활동시 자세	누운 자세 앉은 자세 선 자세
		comment: (양치를 할 때 취하고 있는 자세)
	목 가누기	매우 양호 양호 제한 매우 제한 목가누기 불가
		comment:
	착석	매우 양호 양호 제한 매우 제한 착석 불가
		comment:
인지기능	양호 약간 낮음 다소 낮음 매우 낮음 측정 불가 comment:

삼킴기능	삼킴 기능	매우 양호 양호 제한 매우 제한
	삼킴의 어려움으로 위루관, L-Tube 등 구강외 영양소 섭취를 돕는 기구를 사용 중이다.
	① 사용 ② 미사용
	comment: (사용 중인 기구와 장애 상태에 대해 상세히 기술)
	2. 이 중 하나라도 해당되는 경우, 체크해주세요.(중복체크 가능) ① 음식을 삼키지 못하고 계속 씹고 있다. ② 물을 마시거나 밥을 삼킬 때 사례가 든다. ③ 식사시 입안의 음식물을 흘린다. ➃ 기재된 문항 외 삼킴이 어려운 경우(상세히 기술: ) ➄ 해당 없음.(삼킴이 양호함.)
	comment: (현재 삼킴 기능의 어려움을 상세히 기술)
일상생활 수행능력	식사 하기	① 수행 불가(보호자의 전적인 도움으로 위루관, L-tube 등 사용하여 식사 중임.) ② 전적으로 보호자가 먹여줌.(대상자는 씹고 삼키기만 가능) ③ 식사보조기기를 활용하여 먹음. ④ 불완전하나 스스로 먹을 수 있음.(시간이 오래 걸리지만 수행 가능.) ➄ 본인이 스스로 먹음.
		comment: (식사하기에서 어려운 부분을 상세히 기술)
	위생 활동 (양치질)	① 수행 불가(양치질을 하고 있지 않음.) ② 보호자가 전적으로 도와줌. ③ 보호자의 일부 도움이 필요(지시 수행 가능: 입을 열기, 뱉기 등) ➃ 불완전하나 양치질이 가능함. (시간이 오래 걸리지만 수행 가능) ➄ 스스로 양치질이 가능함.
		comment: (양치 활동에서 어려운 부분을 상세히 기술)
현재 하루 양치 횟수	0회 1회 2회 3회 4회 이상
양치질 소요시간	총 ( ) 분 (양치를 위해 준비하는 시간과 수행시간, 양치 후 정리시간까지 포함한 시간을 적어주세요.)
현재 양치질에 대한 만족도	신청 대상자 : ( ) 점 주지원자 : ( ) 점 (1점~10점까지 현재 양치질 수행에 대해 만족도를 점수로 적어주세요. 점수가 높을수록 만족도가 높은 것으로 표기됩니다.)
양치질 대체 방법	① 양치질을 대체하는 방법이 있음(내용: 대체하는 방법에 대해서 기술 ) ② 양치질을 대체하는 방법이 있으나 활용이 어려움(내용:활용이 어려운 이유에 대해서 기술 ) ③ 양치질을 대체하는 방법이 전혀 없음
구강관리 시 불편사항	(현재 느끼고 있는 구강관리시 불편한 사항을 상세히 기술)
활용계획	주지원자	부 모 조부모 친인척 활동보조인 치료사 기타( )
	기대효과 및 활용계획	(기기를 지원받았을 때 기대효과와 활용계획을 상세히 기술)

대상자 사진 정보
대상자 사진 정보	사진 첨부
	대상자 장애정도를 알 수 있는 사진	현재 사용하고 있는 위생(양치)관련 도구 사진
	치아 및 구강상태를 확인할 수 있는 사진	평소 양치하는 모습

제출 서류	신청서 1부(신청서, 사진, 개인정보 수집·이용동의서) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 경제상황 증명서류(해당되는 서류 1부) - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험납입증명서, 원청징수영수증 택 1 4. 주민등록등본 1부 5. 연하곤란 및 연하치료에 대한 의사소견서 또는 치료사소견서(해당자 선택 제출)

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 위와 같이 신청합니다.

2024년     월     일

성      명 :                  (인)

보  호  자 :                  (인)