2024년 장애아동청소년사업

연극 프로그램 『함께하는 연극놀이』 참가신청서

참가자	이 름			성 별	□ 남 □ 여
	생년월일			연 령	세
	학교 / 학년	학교 학년		장애유형 및 정도	장애 □ 중증 □ 경증
보호자	성 명
	주 소
	전화번호
아동 특성	사회성(또래와의 상호작용)		언어표현(글 읽고 말하기)

본인은 본 복지관에서 실시하는

장애아동 연극 프로그램 『함께하는 연극놀이』에 참가를 신청합니다.

2024년    월    일

신청자:                        (서명)

※ 자녀의 이름을 작성해주세요.

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■ 개인정보 수집 및 이용 동의서(민감정보)

항목	수집목적	보유기간
장애유형 및 정도, 활동수행능력 등 건강관련사항	프로그램의 신청, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 3년
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항목	수집목적	보유기간
사진 및 영상	포토뉴스, 보도자료, 결과발표회 등 프로그램 홍보	이용목적 달성 후 3년
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□ 동의    □ 미동의

2024년      월      일

본인(아동)	성명	(서명 또는 인)
법정대리인 (관계: )	성명	(서명 또는 인)