2024년 부산광역시장애인종합복지관

드림플래닝프로젝트(개인예산제) 신청서

성명		생년월일				성별		□ 남 □ 여
주소
연 락 처		비상연락망		관계	성명	연락처
장애유형		장애정도		□ 심한장애(1~3급) □ 심하지 않은 장애(4~6급)
드림 플래닝 프로젝트 사업에 참여하게 된 이유를 작성해주세요
건강			일상생활지원				집수리
							꿈(목표)을 이루기 위한 모든 활동에 대해 기관과 합의가 되면 지원이 가능합니다.
취미 문화 여가 활동			직업 개발
드림 플래닝 프로젝트 사업을 통해 이루고 싶은 꿈(목표)을 작성해주세요 2. 이 꿈을 이루기 위해 당신이 하고 싶은 활동에 대해 적어주세요. ※ 프로그램 참여시 제출서류 : ① 참가신청서 1부 ② 개인정보 수집 및 이용동의서 1부
위 사실에 허위가 있는 경우 신청이 취소될 수 있으며, 신청서는 반환되지 않습니다. 2024. . . 신청자(대리인) 성명 (서명 또는 인) / 신청자와의 관계:

개인정보수집 및 활용 동의서

부산광역시장애인종합복지관에서는「개인정보 보호법」에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (일반개인정보)

항목	수집목적	보유기간
-대상자 정보 (성명, 성별, 생년월일, (비상)연락처, 가족관계 및 혼인관계 정보, 소득재산소계) -가구구성정보 (성명, 주소, 직업, 연락처) -자격 (보장이력) ․수혜이력정보 (급여․서비스명, 수급액, 지급주기)	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년
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위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (민감정보)

항목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감 정보 (장애유형, 유전정보, 의료 및 건강 )	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스제공의 실시 여부 및 그 유형의 결정	이용목적 달성 후 5년
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■ 수집정보 활용

항목	수집목적	보유기간
성명, 나이, 연락처	사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보제공, 사회복지서비스 및 사업 등에 대한 안내 및 홍보자료(우편물, SMS) 발송	수신거부 의사표명까지
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20   년      월      일

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