2015년 장애인식개선 공모전

「다시, 봄!」참가신청서

접수번호		2015 -
작품명 :
개인신청자 또는 단체대표자	성 명				지원자구분	□ 개인 □ 단체
	소 속				생년월일
	연락처				장애관련사항	□ ( )장애( )급 □ 장애 없음
	E-mail				주 소
단체(팀) 신청자	팀 명				팀(명)소개
	성 명		소 속		생년월일	장애여부 (유형,등급)	연락처(휴대폰)
작품설명	5줄 이내로 작성
상기 본인은 장애인식개선을 위한 공모전 「다시, 봄!」에 참가 신청하며 원활한 공모전 진행을 위해 필요한 요구사항에 성실히 응할 것에 동의합니다. 2015. . . 서명 (인) 부산광역시장애인종합복지관장 귀하
【제출 서류】
1. 참가신청서 2. 참가서약 및 개인정보 수집·이용 동의서 3. 작품규격에 맞는 원본작품 4. 장애인증명서 또는 복지카드 사본(해당하는 경우)

2015년 장애인식개선 공모전「다시, 봄!」

참가 서약 및 개인정보 수집·이용 동의서

■ 참가서약서

작품명
팀명/성명(대표자)
소속		이메일
생년월일		연락처
주소
상기 본인은【장애인식개선 공모전 「다시, 봄!」】에 작품을 출품함에 있어, 다음 각호의 규정을 준수할 것을 서약합니다. 1. 공모전 운영의 제반 규정을 준수하며, 이를 준수하지 않을 경우 불이익도 감수한다. 2. 출품한 작품에 대한 저작권으로 인하여 발생하는 민·형사상 책임은 출품자에게 있다. 3. 입상한 수상자는 당선작을 장애인식개선을 위해 활용하는 것에 적극 협조한다. 서약서 내용을 확인하였으며, 서약서 및 신청서 내용이 사실임을 확인하며 허위사실 기재 등으로 인하여 어떠한 문제가 발생 했을 시 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. 2015. . . 서명 (인) 부산광역시장애인종합복지관장 귀하

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적	수상작 선정평가 및 공모전 운영과 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 공모전 참가신청이 불가합니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □