	2023년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서
		신청기관명

(얼굴 사진)	성 명		성 별		생년월일	. . .
나 이	만 세	연락처(보호자)
주 소
장애유형/정도	/
푸르메재단 지원 여부	□지원을 받았습니다.(지원년도: / 지원사업명: ) □지원을 받지 않았습니다.
가 족 사 항	관계	성 명	나 이	동거여부	장애유형 / 정도	비고
		세	( ○ / X )	/ 증
		세		/ 증
		세		/ 증
		세		/ 증
		세		/ 증
기타 사항	(한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상, 교통사고 후유 장애 등 관련 사항 기재)
보호자 경제사항	보험상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
월 소득	원	월 건강보험료	원
월 정부지원	원	□ 수급비 (월 원) □ 장애수당( 원) □ 기타 ( )
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
신청 보조기구	제조사	품명 (옵션)	사이즈	수량	신청금액	자부담
	➀ ( )			원	원
	➁ ( )			원	원
	➂ ( )			원	원
합 계	원	원
신청 보조기구 사진	보조기구 사진	보조기구 사진	보조기구 사진
➀	➁	➂
※ 공지사항 1) 1인 최대 250만원 이내, 복수 품목 신청 가능 (250만원 초과 시 자부담 발생) 2) 단, 동일한 제품을 중복으로 신청하는 것은 불가능함.
가족사항(환경) 및 장애/불편사항	(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견
추천자 정보	성 명		기관명
직 위		유선전화
팩 스		핸드폰
전자우편
주 소

지원 신청자는 2023 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원금액을 초과한 비용은 본인이

부담하여야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2023 년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

※ 신청 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.

대상 아동 신체 사진 (체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳을 우선으로 하시면 됩니다)
(전신) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다.	(기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다.
(기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다.	(기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다.

	2023년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 개인정보 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2023년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임자	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	임지영	기획지원팀	02-6395-7121

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	보조기기 사례관리사업 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명 (대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처 (대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	보조기기 사례관리사업 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애유형/등급, 장애발생시기, 장애발생원인, 장애 상태, 동거 및 주거형태, 경제상황, 받고 있는 서비스, 사용 보조기기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 부산광역시 장애인복지과, 중앙보조기기센터
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	보조기기 관련 정책방향 수립(만족도 조사)
제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 마케팅. 홍보에 따른 동의(선택)

개인정보 수집 및 이용 목적	보조기기센터 사례관리사업에 대한 소식을 SMS(문자), SNS(소셜 네트워킹 서비스)로 발송
수집하는 민감정보 항목	휴대폰번호
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다.

마케팅, 홍보에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 홍보를 위한 사진, 영상 수집 이용에 대한 동의(선택)

사진, 영상 수집 및 이용목적	보조기기 사례관리사업 서비스 홍보 (홈페이지 활동소식 및 SNS 사진 활용 및 게시, 언론보도)
수집 및 이용하는 항목	사례관리서비스를 제공받는 사진 및 영상
수집하는 사진 및 영상 보유 및 이용기간	정보주체가 제공거부 요청시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다.

사진, 영상 수집, 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

부산광역시보조기기센터장

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
부산광역시 보조기기센터	이승희	박장현	팀장	bratc@naver.com	051) 790-6192