접수기관명

2022 롯데복지재단 장애아동 ․ 청소년 보조기기 지원사업 신청서

1. 일반 정보
성 명		성 별	남 여	생년월일		년 월 일(만 세)
주 소 (실거주지)
연락처	(관계 : )			장애 정보		장애
				(중복장애)		※ 뇌병변․ 시각 장애
이용기관	※ 서울시립뇌성마비복지관			진 단 명
기관분류 (중복체크)	특수학교(학급) 통합어린이집 주간보호센터 장애인복지관
	재활병원 장애인IL센터 전혀 없음 기타 ( )
경제상황	국민기초생활수급자 차상위계층 2022년 기준 중위소득 100% 이하 2022년 기준 중위소득 150% 이하				신 장	cm
					체 중	kg
신청 보조기기	영 역 : □ 이동 □ 기립 □ 착석 □ 보행 □ 목욕 □ 위생 영 역 : □ 편의 □ 학습 □ 재활 □ 의사소통 모델명 : ※ 별첨1: 보조기기 목록 참고하여 제품명 기입바랍니다.
제출 서류	사업신청서 1부(신청서, 사진, 개인정보 수집․이용 동의서) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 경제상황 증명서류(해당되는 증명서류 1부) - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험납입증명서, 원천징수 택 1 4. 주민등록등본 1부

제출된 신청서 및 관련서류를 기반으로 서류심사가 진행되며, 이후 서류심사 선정 대상자에 대하여 현장평가가 진행됩니다. 이에 신청내용과 상이한 부분이 확인 될 시 최종심사에서 불이익이 발생될 수 있으니 유의하시어 신청서 작성 시 누락되는 내용이 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인은 본 내용을 충분히 숙지하고 신청하였음을 확약합니다.

2022년     월     일

성      명 :                  (인)

대  리  인 :                  (인)

2. 장애관련 정보
장애원인	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 장애와 관련된 내용을 서술
신체기능	착석	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 착석 불가
		comment	※ 착석에 대한 현재 방법 및 상태 등에 대하여 간략히 서술
	기립	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 기립 불가
		comment	※ 기립에 대한 현재 방법 및 상태 등에 대하여 간략히 서술
	보행	매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 보행 불가
		comment	※ 보행에 대한 현재 방법 및 상태 등에 대하여 간략히 서술

3. 일상생활활동 및 인적자원
이동수단	[실내/외 이동수단(중복체크가능)] 보호자 안아서 휠체어 사용 유모차 사용( 일반형 장애아동형) 차량 이동 워커 및 보행보조기기 사용 독립 보행 기타 ( )
	[이동의 어려움] comment : 이동을 하는데 있어 어려움을 모두 기입하시오(실내/외, 차량 이동 등)
인적자원 및 지원내용	[지원인력(중복체크가능)] 활동보조인 보호자(가족) 친인척 기타 ( )
	[일상생활 지원정도] 취침포함 상시지원 취침제외 상시지원 반복적인 특정 시간 때만 지원 특정한 상황에서만 지원 특별히 지원하지 않음 기타 ( )
	[지원내용] comment : 상위체크 내용에 근거하여 일상생활활동 지원내용을 간략히 서술
지역복지시설 접근성	차량이용 60분 이상 차량이용 60분미만 차량이용 30분 이하 도보이용

4. 현재 사용 중인 보조기기 (보조기기 주요 사용 내용 및 취득 경로)
보조기기명	재원(취득경로)	활용내용

대상자 사진 정보
대상자 사진 정보	사진 첨부
	대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진	대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진
	일상생활모습 및 평소 자세 등	일상생활모습 및 평소 자세 등
보조기기 활용계획 및 기대효과	(지원 보조기기 활용을 통한 보호자의 노동력 경감 및 일상생활 편의내용, 향후 기대되는 효과 등에 대하여 자유롭게 기재)

개인정보 수집·이용 동의서

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○ 고유식별정보 : 복지카드 사본(주민등록번호)

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

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■ 개인정보 제3자 제공 (동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	롯데복지재단, 서울시동북보조기기센터, 외부평가기관 등 관계자
이용 목적 및 기간	지원대상자 평가, 심사 및 선정, 제품지원 등(사업수행기간)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 정도 등

■ 홍보를 위한 정보 활용

○ 홍보 위한 정보 활용 : 기기적용 사진 및 동영상 활용 등

○ 홍보처 : 센터 홈페이지, 사례집 등

원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년     월     일

성       명 :               (인)

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개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 부산광역시 장애인복지과, 중앙보조기기센터
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제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
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본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

부산광역시보조기기센터장

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
부산광역시 보조기기센터	이승희	박장현	팀장	bratc@naver.com	051) 790-6192

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