2024년 여성장애인가사도우미 이용신청서

신청분류	▢ 육아도우미 ▢ 가사지원도우미
이름			생년월일					성별
장애유형 및 정도						연락처
질환 유무	O / X		질환명
주소
가족사항	관계	성명		연령	직업		건강상태		동거유무		비고
법적지원여부	▢ 국민기초생활수급권자 ▢ 차상위계층 ▢ 해당사항 없음
서비스신청사유 (구체적으로)
서비스희망시간 (구체적으로)
<신청시 유의사항> ※ 공공서비스(장애인활동지원서비스, 방문요양서비스 등) 신청가능자 또는 이용자는 여성장애인가사도우미 파견 서비스를 중복해서 제공하지 않습니다. ※ 서비스 대상자로 선정된 이후에도 중복지원이 확인될 경우 서비스 제공을 중단할 수 있습니다.
신청인 본인은 신청 시 유의사항을 확인하였으며, 위와 같이 여성장애인 가사도우미 파견을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (인) 부산광역시장애인종합복지관장 귀하