[붙임 1] 일반양식

『장애인복지프로그램 보급사업』지원 신청서

※ 필히 지원신청서는 2page를 넘지 않도록 작성함.

Ⅰ. 신청사업자 개요

기 관 명	(대표자 : )
주 소
연 락 처	▪전화번호 : ▪팩스 : ▪E-mail :
운영주체

Ⅱ. 사업 개요

사업주제		□정신장애인재활 □지역사회역량강화 □내부장애인 □청각장애인 □자유주제
프로그램 분류		□신규개발프로그램 □보강·확충프로그램 (*p.8 작성방법에서 분류기준 확인 후 체크)
사 업 명
서비스대상	연령	□영유아(취학 전 아동) □아동 □청소년 □성인 □노인 ⦁연령: (만나이 기준으로 기재)
	장애유형	□지체 □뇌병변 □시각 □청각 □언어 □신장 □심장 □호흡기 □간 □안면 □장루·요루 □간질 □지적 □자폐성 □정신
	실인원			서비스 단가
목적
목표		① ②
프로그램 주요내용 요약 (목표 별 주요프로그램 1~2개씩 기재)		세부 프로그램명	주요내용
투입시간		세부프로그램명	운영기간		운영요일 및 시간		횟수 (주단위/총횟수)
예 산		총 사업비	신청금액(A)		자부담
					기관부담금(B)		이용료
		천원	천원		천원( %)		천원
주담당자		성명	직위(경력)		직통번호		휴대폰

※ 예산 내 기관부담금(B): 신청금액(A)에 대한 비율이 최소 15%이상 되도록 편성하고, 신청금액(A) 대비 퍼센트도 기입함.

신청일자 : 2015년      월     일

귀 신청서와 구비서류를 첨부하여『장애인복지프로그램 보급사업』지원을 신청합니다.

신청기관 :                   (직인)

부산광역시․부산광역시장애인종합복지관 귀중

사 업 계 획 서

Ⅰ. 기관운영 현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁(0.5페이지 이내) :

2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황

2) 조직체계

3. 사업내용 (장애인복지프로그램 보급사업 외 장애인프로그램만 기술)

Ⅱ. 신청 프로그램 계획서

1. 사업명 :

2. 프로그램 장소

순번	장소	주요 활용내용	면적
	사진
	장소명
	사진
	장소명

3. 프로그램 담당자

1) 주   담당자 :

보조 담당자 :

2) 프로그램 담당인력 구성

구분	이름	담당부서 및 직위	경력/자격증	담당역할	투입시간
직원
강사
자원 봉사자

4. 프로그램 실시기간 및 투입시간

1) 프로그램 전체 실시기간 :

2) 프로그램별 투입시간

연번	프로그램명	운영기간	운영요일 및 시간	횟수 (주단위/총횟수)

5. 서비스 지역, 서비스 대상 및 실인원수

1) 서비스 지역 :

2) 서비스 대상 :

3) 서비스 실인원 :

4) 서비스 대상 선정기준 및 방법(과정) :

6. 컨소시엄(네트워크 및 협력체계) 구성 (시범사업 영역만 기재)

1) 컨소시엄 단체 정보

단체명	사업 내 주요역할	경험적 근거

2) 컨소시엄 구성(신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성함)

7. 문제제기 및 사업의 필요성(주요사항 간략히 기술)

1) 대상자 욕구 및 문제점

2) 지역 환경적 특성

3) 경험적 근거

8. 프로그램 목적 및 목표

1) 목 적 :

2) 목 표 1

하위목표 1

하위목표 2

목 표 2

하위목표 1

하위목표 2

9. 프로그램 운영계획

목표	하위목표	프로그램 내용	수행방법	수행시기	목표량 (실인원/회/연인원)	수행인력

10. 세부프로그램 진행표

1) Gantt Chart

프로그램 내용	월 별 진 행 표
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

2) 서비스 제공 과정표

11. 예산

1) 총괄표

총예산	지원 신청분(A)	자부담금
		기관부담금(B)	이용료
천원	천원	천원( %)	천원

2) 세부표                                                                                        (단위 : 원)

구분	세 입		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원신청금			*기관별 사업비로 상시 자문에 대한자문비를 반드시 편성해야 함. (1회 기준 15만원/최소 1회 이상) *담당자교육비를 반드시 편성해야 함(15만원).
자 부 담
이 용 료
기 타
총 계

12. 평가

1) 과정평가

진행과업	공 정 표		평가방법
	수행시기	목표량 (분기실적/누계)
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	총 계		-

2) 효과평가

평 가	성과목표 1	성과목표 2
성과지표
측정도구
평가방법 및 시기

13. 홍보 계획

대상	홍보방법 및 횟수	홍보 시기	활용매체	비 고
대상자
지역사회 주민
타복지 기관
지자체
기타

14. 지역자원 연계 계획

자원명	연계 계획 및 역할	비고

【첨부자료 1】 보강⦁확충 프로그램만 기재

분 류	보강⦁확충 내용		보강⦁확충 사유
	전	후
보강·확충되는 부분 기재(예산, 내용, 회기, 기간, 구성, 참여인원 등)
예시) 서비스 기간 확대	3월~8월(5개월)	3월~12월(10개월)	지적장애 특성상 긍정적 변화를 이끌어내기 위해서는 지속적인 반복학습이 필요함.

【첨부자료 2】공통

중장기 발전계획

◈ 목적 : 보급사업으로 선정되어 실시되다가 예산이 감소되거나 예산이 삭감될 경우에 대비하여 프로그램이

어떠한 방향으로 갈 것인지 중장기 발전계획이 필요함.

연도 내용		2016년	2017년	2018년 이후
사업명
이용자
담당자
사업내용
예산	총계
	지원 신청금
	자부담
	이용료
	기타
기타 변동사항

장애인복지 프로그램 보급사업 지원신청서 작성방법

※ 초록색은 각 항목을 설명하는 내용입니다.

Ⅰ. 신청사업자 개요

기 관 명	공식명칭 기입 (대표자 : 관장명 )
주 소
연 락 처	▪전화번호 : ▪팩스 : ▪E-mail :
운영주체	법인명과 법인형태를 기재함.(사회복지법인, 사단법인, 단체 등)

Ⅱ. 사업 개요

사업주제		□정신장애인재활 □지역사회역량강화 □내부장애인 □청각장애인 □자유주제 (해당내용에 ✔표시함.)
프로그램 분류		□신규개발프로그램 □보강·확충프로그램 (해당내용에 ✔표시함.) ※ 신규개발프로그램: 해당 기관에서 이전에 실시된 적이 없고, 신규로 개발하는 경우 보강·확충프로그램: 해당 기관에서 실시되고 있는 프로그램을 보완·확대하여 신청하고자 하는 경우
사 업 명
서비스대상	연령	□영유아(취학 전 아동) □아동 □청소년 □성인 □노인 (해당내용에 ✔표시함.) ⦁연령: 예시) 7세~12세 (만나이 기준으로 기재)
	장애유형	□지체 □뇌병변 □시각 □청각 □언어 □신장 □심장 □호흡기 □간 □안면 □장루·요루 □간질 □지적 □자폐성 □정신 (해당내용에 ✔표시함.)
	실인원			서비스 단가		총 사업비 ÷ 실인원
목적
목표		① 목표 수는 자체적으로 설정 ②
프로그램 주요내용 요약 (목표 별 주요프로그램 1~2개씩 기재)		세부 프로그램명	주요내용
투입시간		세부프로그램명	운영기간		운영요일 및 시간		횟수 (주단위/총횟수)
		예시) A프로그램	4월~12월		매주 금, 오후4시~6시		주1회, 총32회
		B프로그램	4월~12월		매월 토, 오후1시~5시		월1회, 총9회
		C프로그램	5월, 9월		토, 오전10시~오후6시		연2회
예 산		총 사업비	신청금액(A)		자부담
					기관부담금(B)		이용료
		신청금액+자부담	천원		천원( %) 신청금액(A)에 대한 비율이 최소 15%이상이 되도록 편성하고, 신청금액(A) 대비 퍼센트도 기입함.		천원
주담당자		성명	직위(경력)		직통번호		휴대폰
			사회복지사(4년1개월)

사 업 계 획 서

Ⅰ. 기관운영 현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁(0.5페이지 이내) : 기관연혁은 기관의 중요한 사건만을 간략히 서술함.

2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황

: 기관의 종사자 현황을 아래와 같이 전문직별로 전 직원을 구분하여 인원을 기재함.

단, 관리자의 경우에는 자격증을 비고란에 기재함.

구분	계	관장	부장	과장	주임	사회 복지사	물리 치료사	간호사			비고
인원		1	1	2	3
비고		사회 복지사	사회 복지사	사회복지사-1 작업치료사-1	사회복지사-1 심리치료사-1 물리치료사-1

2) 조직체계 : 기관의 조직체계를 아래와 같이 도표로 간략히 제시함.

												관 장 ○○○															인사위원회
												과 장 ○○○
가족복지							지역사회복지											지역사회개발										복지지원사업								재가복지봉사센타
사회복지사(2)							사회복지사(1)											사회복지사(2)										사회복지사(1)								사회복지사(2)

3. 사업내용

: 기관에서 실시하고 있는 장애인복지프로그램의 사업명과 내용에 대해 기술하며, 외부지원사업인 경우는 지원기       관 표시할 것.

Ⅱ. 신청프로그램 계획서

1. 사업명 :

2. 프로그램 장소 :  프로그램을 진행할 주 장소 (사진첨부)

순번	장소	주요 활용내용	면적
	사진
	장소명
	사진
	장소명

3. 프로그램 담당자

1) 주   담당자 :

보조 담당자 :

2) 프로그램 담당인력 구성

구 분	이 름	담당부서 및 직위	경력/자격증 (프로그램 운영관련 교육 및 훈련사항)	담당역할 (명확한 역할구분이 되도록 기입)	투입시간
직 원
강사		강사로 기입
		//
자 원 봉사자	인원을 기입하여 도 됨.	자원봉사자로 기입	기입이 불가능할 때는 기입하지 않아도 됨.	투입되는 자원봉사자의 역할을 명확하게 기입
		//

4. 프로그램 실시기간 및 투입시간

1) 프로그램 전체 실시기간 :

2) 프로그램별 투입시간 (예시본)

연번	프로그램명	운영기간	운영요일 및 시간	횟수 (주단위/총횟수)
	A프로그램	4월~12월	매주 금, 오후4시~6시	주1회, 총32회
	B프로그램	4월~12월	매월 토, 오후1시~5시	월1회, 총9회
	C프로그램	5월, 9월	토, 오전10시~오후6시	연2회

5. 서비스 지역, 서비스 대상 및 실인원수

1) 서비스 지역 :

2) 서비스 대상 :

3) 서비스 실인원 :

4) 서비스 대상 선정기준 및 방법(과정) : 프로그램 이용 대상을 선정하는 기준 및 선정방법을 명확히 설명함.

6. 컨소시엄(네트워크 및 협력체계) 구성(시범사업 영역만 기재하면 됨.)

1) 컨소시엄 단체 정보 : 기관별 주요역할에 대해 명확히 기재하도록 함.

단체명	사업 내 주요역할	경험적 근거

2) 컨소시엄 구성 : 신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성함.

: 참여기관 모두가 사업 범위를 명확하고 세부 프로그램을 기획하는데 참여하였음을 밝혀야 하고, 각 참여 기관이       사업 수행과정에서 수행하게 될 역할에 대해 명확하게 진술하여야 함.

: 각 참여기관은 사업을 수행하명서 어떤 형태의 네트워크를 구성·운영할 것인지에 대해 상세하게 기술하여야 함.

7. 문제제기 및 사업의 필요성(주요사항 간략히 기술)

1) 대상자 욕구 및 문제점

2) 지역 환경적 특성

3) 경험적 근거

8. 프로그램 목적 및 목표

:  목적, 목표, 하위목표가 체계적으로 연관되어 있어야 함.

1) 목 적 : 프로그램이 궁극적으로 달성하고자 하는 것으로 포괄적이고 추상적임.

2) 목 표 1 : 프로그램을 통해 결과적으로 달성하고자 하는 것으로 효과평가의 기준이 됨.

목표나 하위목표의 수는 자체적으로 설정함.

하위목표 1 : 각 목표를 달성하기 위한 구체적인 과업

9. 프로그램 운영계획

목표	하위목표	프로그램 내용	수행방법	수행시기	목표량	수행인력
8.에서 제시한 목표	8.에서 제시한 하위목표		프로그램 수행에 대한 구체적인 설명		실적량 (실인원/회/연인원)

10. 세부프로그램 진행표

1) Gantt Chart : 전체적인 프로그램의 진행일정을 파악할 수 있도록 제시.

기록 시 가능하면 주별 단위로 진행기록

프로그램 내용	월 별 진 행 표
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
9.에서 제시한 프로그램 내용

2) 서비스 제공 과정표

: 프로그램 대상자에게 서비스가 제공되는 일련의 과정(접수~종결~사후관리)을 파악할 수 있도록 자체적으로 도식화 등의 방법을 사용하여 제시하도록 함.

11. 예산

1) 총괄표(세출)

총예산	지원 신청분(A)	자부담금
		기관부담금(B)	이용료
천원	천원	천원( %)	천원

※ 기관부담금(B): 지원신청분(A)에 대한 비율이 최소 15%이상이 되도록 편성, 지원신청분(A) 대비 퍼센트 기입

예시) 지원신청분 10,000천원인 경우, 기관부담금(B)은 1,500천원 이상 편성되어야 함.

2) 세부표                                                                            (단위 : 원)

구분	세 입 (프로그램을 진행함에 있어 수반되는 수입. 예- 이용료 등)		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원신청금	신청금액만 기입하고 세부내용은 세출에서 기입하도록 함.		*기관별 사업비로 상시 자문에 대한 자문비 를 반드시 편성해야함. (1회 기준 15만원 /최소1회이상) *담당자교육비를 반드시 편성해야 함(15만원)
자 부 담	자부담액만 기입하여도 무방함.		자부담 지출사항 기록.(이월안됨.)
이 용 료	이용자로부터 참가비, 간식비, 기타 이용료 등으로 납입될 예산으로 산출사항을 기록함.		이용료의 지출사항을 기록하는 것으로 당해연도 진행완료 해야함.(이월안됨.)
기 타
총 계

12. 평가

1) 과정평가

: 진행과업의 달성여부를 평가하는 것으로 9.번에서 제기했던 프로그램 내용별에 따라 수행시기별(분기별)로 목        표량을 제시하고, 이에 대한 객관적인 평가방법 제시

진행과업	공 정 표		평가방법
	수행시기	목표량(분기실적/누계)
9.에서 제시한 프로그램 내용	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
-	총 계

2) 효과평가

평 가	성과목표 1	성과목표 2	성과목표 3
성과지표
측정도구
평가방법 및 시기

13. 홍보 계획

: 대상자 모집, 지역사회주민에게 프로그램 홍보, 타복지 기관에 보급사업 해당 프로그램 홍보, 관공서 내 해당 프로그램 홍보 등 대상자 모집뿐만이 아니라 보급사업이 지역 내 충분한 홍보가 이루어져 원활한 참가자 모집 및 정보가 공유될 수 있도록 지속적이고 다양한 홍보방법 제시

대상	홍보방법 및 횟수	홍보 시기	활용매체	비 고
대상자
지역사회 주민
타복지 기관
지자체
기타

14. 지역자원 연계 계획

: 본 사업의 성공적인 성과 도출을 위해 현재 유지하고 있는 지역자원을 어떻게 활용할 수 있는지 구체적으로 기입.

자원명	연계 계획 및 역할	비고