2022 「AAC 체험관 사용자 훈련 신청서」

성 명							성 별				남 여
							생년월일(나이)				( 세)
주 소
연락처							장애명/정도				장애 정도
							장애 발생원인
장애 및 의사소통 관련 정보 (해당란에 ☑ 체크)	인지 기능	생활 인지
		학습 인지
			철자습득 수준 :
	시각	좌
		우
	청력	좌
		우
	의사 소통	이해력
		표현력
		수단
신청 사유 및 기대 효과	* 신청사유, 외부활동정도, 향후기대효과 등
신청일 및 시간 (중복체크 가능)	교육 희망 요일
	교육 희망 시간

* 필수제출서류 : 1. 신청서 1부,

2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부,

3. 복지카드사본 또는 장애인증명서 중 1부

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다.

2022년       월       일

신청인  성 명                     □  또는 서명

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2022년        월      일

성   명 :             (인)

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