부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터

장애인자립전환지원센터

『2016년도 탈시설장애인 자립 사후지원체계 세미나』 참가신청서

1) 신청자 인적사항

신 청 자	성 명
	소속기관명
	직 위
	핸 드 폰
기타 요청사항	본 센터에서는 '장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률' 및 '장애인, 노인, 임산부 등의 편의증진보장에 관한 법률'에 근거하여 참여자의 장애 및 노인, 임신 여부 등을 사전에 확인하고, 세미나 참여에 지장이 없도록 참여자가 필요로 하는 편의사항을 제공하기 위하여 아래 내용을 확인하고자 합니다. 해당하는 사항에 체크하시고, 편의사항에 대한 요청사항이 있을 경우에는 직접 작성하여 주시기 바랍니다. □ 장애 □ 노인 □ 임산부 □해당사항 없음 ※ 요청사항 :

2) 개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집항목 : 신청인 성명, 소속기관명, 직위, 연락처(핸드폰, 이메일 주소)

2. 수집․이용 목적 : 『2016년도 탈시설장애인 자립 사후지원체계 세미나』 참가자 관리

3. 보유 및 이용기간 : 개인정보 수집․이용 목적 달성 시까지 이용할 수 있으며, 참가자 현황 확인 등을 위해 이용목적 달성 후 일정기간 동안 보유할 수 있습니다.

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우, 『2016년도 탈시설장애인 자립 사후지원체계 세미나』 참여가 제한될 수 있습니다.

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 부산광역시장애인종합복지관 장애인자립전환지원센터에서 주관하는
『2016년도 탈시설장애인 자립 사후지원체계 세미나』 참가를 신청합니다.

2016년      월      일

신청인                 (인)

★ E-mail : soyeon0116@naver.com / 팩스 : 051) 702-9514 (전송 후 확인전화 부탁드립니다.)

★ 문의전화 : 051) 505-9512 (담당 : 장애인자립전환지원센터 김소연 사회복지사)