여성장애인가사도우미사업 젖병소독기 지원신청서

성명

생년월일

장애유형 및 정도

연락처

주소

경제상황

기초생활수급자     차상위 계층     일반가정

자녀 생년월일

/            개월

신청사유

<여성장애인가사도우미사업 젖병소독기 지원 개인정보 수집․이용 동의서>

부산광역시장애인종합복지관은 여성장애인가사도우미 젖병소독기 지원 진행을 위하여 아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가구구성원 정보(성명, 생년월일)	사업 신청 및 운영	3년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 역량강화 교육 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 처리 내역

항목	목적	보유기간
장애 유형, 장애정도, 경제상황, 자녀생년월일	사업 신청 및 운영	3년

위와 같은 민감정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 젖병소독기 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

위 본인은 부산광역시장애인종합복지관이 진행하는

여성장애인가사도우미사업 젖병소독기 지원을 신청합니다.
위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 지원 취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2021년      월       일

신청자 :           (인)

※ 신청방법: 신청서 작성 후 증빙서류와 함께 내방 또는 팩스 접수(내방주소: 진구 중앙대로 899(양정동) 양정센텀빌딩 4층

※ 제출서류: 1 .여성장애인가사도우미사업 젖병소독기 지원신청서 및 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

2. 복지카드 사본 또는 장애인증명서 1부

3. 수급자 및 차상위 증명서 1부

4. 주민등록등본 1부

※ 문의사항: 부산광역시장애인종합복지관 장애인사례관리지원센터 장성원 사회복지사(T.051-790-6119 / F.051-710-9516)