네트워크 참가신청서

사업명: 2022년도 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크

성명		생년월일/성별	/ □ 남 □ 여
소속기관명		소속부서/직책
연락처(핸드폰)		실무경력
이메일		줌 아이디
장애여부/ 장애유형	O / X ※ 'o'를 선택하신 분들은 장애유형 “기재” [장애유형: ]	편의시설제공 필요여부 체크	속기통역	수화	휠체어	목발	점자책자	기타
이번 네트워크에서 알고 싶은 내용 및 기타사항	* 이번 교육을 통해 알고 싶은 내용, 궁금한 내용이 있으면 작성해주세요. 강의 준비 시 반영할 수 있도록 노력하겠습니다.

위 본인은 2022년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크 참가를 신청합니다.

위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 네트워크 취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2022년       월       일

신청자 :             (인)

※ 다음 페이지의 ‘개인정보 수집·활용 동의서/ 확약서’ 작성 (서명 포함) 필수

※ 신청기간: ~ 2022년 2월 25일(금) 18:00까지 제출

※ 신청방법: 본 복지관 이메일 접수(메일주소: case1114@hanmail.net)

※ 기타 문의사항: 부산광역시장애인종합복지관 사례관리지원센터 최수은 사회복지사(☎ 051-702-9512~3)

『2022년도 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크』를 위한 개인정보 수집․  이용 동의서

부산광역시장애인종합복지관은 ‘2022년도 부산지역장애인복지관 사례관리 네트워크’

운영을 위하여 아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

자세히 읽으신 후 동의 여부에 표시하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속(기관명, 부서, 직책), 연락처, 이메일, 실무경력, 얼굴사진 및 영상	네트워크 진행 및 운영	5년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집·이용 내역

항목	목적	보유기간
장애 유무, 장애유형, 편의시설 제공 유무 및 종류	네트워크 참가자 편의제공	5년

위와 같은 민감정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

네트워크 참여 확약서

소    속 :

성    명 :

연 락 처 :

상기 본인은 부산광역시장애인종합복지관에서 주최하는

『2022년 부산지역장애인복지관 사례관리 네트워크』 참가자로서

온라인(ZOOM) 영상을 통한 모임 중

복지관과 강사, 네트워크 참여자의 동의 없이 무단으로

화면을 캡처, 녹화, 촬영하여 배포하지 않을 것을 확실하게 약속합니다.

본 복지관 및 강사, 네트워크 참여자의 동의 없이 무단으로 캡쳐, 녹화, 촬영하는 행위는

저작권법 104조 6항 및 개인정보보호법 39조 1항에 따라

침해행위로 간주하여 법적처벌을 받을 수 있습니다.

2022년     월     일

각서인 :             (서명)

사진․동영상 제공, 활용 동의서

본인(이하, 갑)은 촬영된 사진 및 영상물을 사용할 권리를 부산시장애인종합복지관 (이하, 을)에게 허가합니다. (갑)은 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크에 참여하며 이와 관련된 활동에 대한 사진 및 동영상 촬영과 그 결과물에 대한 공식적 사용에 동의합니다. 또한, (갑)은 인화된 상태의 사진 또는 네가티브, 포지티브, 기타 디지털 저장매체 등에 대해서도 (을) (개인 또는 단체, 기구의 재산 또는 인쇄매체 및 언론매체)등에 귀속될 수 있다는 점과 프로그램 결과물 작성, 프로그램 홍보(전시, 홍보지, 소식지, 홈페이지, 유튜브 등)를 위해 활용됨을 동의합니다. (갑)은 위의 내용에 따라 추후 초상권과 관련하여, 촬영자 또는 촬영자가 속해 있는 (을) (개인 또는 단체, 기구 또는 인쇄매채 및 언론매체)를 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것이며 이에 대해서도 동의합니다. (갑)은 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 네트워크 참여가 어려워질 수 있습니다. 모든 권리는 비영리법인의 목적사업에만 사용할 수 있습니다.
활용유형예시	정면모습 / 뒷면모습 / 측면모습 / 단체모습 등

이 동의서는 (갑, 을) 쌍방이 합의하에 작성한 날로부터 효력이 발생합니다.

2022.     .      .

기관명:                         성명:                  (서명 / 인)