네트워크 참가신청서

사업명: 2023년도 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크

성명		생년월일/성별	/ □ 남 □ 여
소속기관명		소속부서/직책
연락처(핸드폰)		실무경력
이메일
장애여부/ 장애유형	O / X ※ 'o'를 선택하신 분들은 장애유형 “기재” [장애유형: ]	편의시설제공 필요여부 체크	속기통역	수화	휠체어	목발	점자책자	기타
네트워크에서 다루면 좋을 컨퍼런스 주제	* 평소 사례관리 진행 시, 어려웠던 영역 및 함께 논의하면 좋을 것 같은 주제를 작성해주세요. (필수)

위 본인은 2023년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크 참가를 신청합니다.

위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 네트워크 취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2023년       월       일

신청자 :             (인)

※ 다음 페이지의 ‘개인정보 수집·활용 동의서’ 작성 (서명 포함) 필수

※ 신청기간: ~ 2023년 2월 24일(금) 18:00까지 제출

※ 신청방법: 본 복지관 이메일 접수(메일주소: case1114@hanmail.net)

※ 기타 문의사항: 부산광역시장애인종합복지관 사례관리지원센터 이슬기 사회복지사(☎ 051-702-9512)

『2023년도 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크』를 위한 개인정보 수집․이용 동의서

부산광역시장애인종합복지관은 ‘2023년도 부산지역장애인복지관 사례관리 네트워크’

운영을 위하여 아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

자세히 읽으신 후 동의 여부에 표시하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속(기관명, 부서, 직책), 연락처, 이메일, 실무경력, 얼굴사진 및 영상	네트워크 진행 및 운영	5년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집·이용 내역

항목	목적	보유기간
장애 유무, 장애유형, 편의시설 제공 유무 및 종류	네트워크 참가자 편의제공	5년

위와 같은 민감정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

네트워크 참여 확약서

소    속 :

성    명 :

연 락 처 :

상기 본인은 부산광역시장애인종합복지관에서 주최하는

『2023년 부산지역장애인복지관 사례관리 네트워크』 참가자로서

온라인(ZOOM) 영상을 통한 모임 중

복지관과 강사, 네트워크 참여자의 동의 없이 무단으로

화면을 캡처, 녹화, 촬영하여 배포하지 않을 것을 확실하게 약속합니다.

본 복지관 및 강사, 네트워크 참여자의 동의 없이 무단으로 캡쳐, 녹화, 촬영하는 행위는

저작권법 104조 6항 및 개인정보보호법 39조 1항에 따라

침해행위로 간주하여 법적처벌을 받을 수 있습니다.

2023년     월     일

각서인 :             (서명)