장애인공동생활가정 대체·보조인력 지원서

인적사항	성명		채용분야	□ 대체·보조인력
	현 주소
	연락처
	이메일 주소
활동 관련사항	해당되는 자격 조건	□ 사회복지 관련 전공자 □ 장애인활동지원서비스 80시간 이상 □ 장애인 복지 관련 자원봉사 80시간 이상 □ 사회복지사 자격증 소지자
	활동 가능 지역	(구 단위로 작성)
	활동 가능 시간	□ 정기적으로 가능 ( 요일 시 ~ 요일 시) □ 수시로 가능
	결격여부 확인	아래 사항 해당 여부( □ 해당됨 □ 해당되지 않음 ) 미성년자, 금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약·대마 또는 항정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다.)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자 아래 사항 해당 여부( □ 해당됨 □ 해당되지 않음 ) 상시 근로자(시간제, 파견직 근로자 제외) 혹은 상시 근로자가 아니어도 장애인공동생활가정이 운영되고 있는 동일한 시설(개인 포함) 및 법인 소속 근무자, 파견 대상 장애인공동생활가정 이용자 및 사회재활교사·시설장과 직계가족 및 친인척 관계에 있는 자
	지원동기 (필수 작성 요망)
주요 활동 내용 (봉사활동 등)	활동 기간
	활동 기관명
	활동내용
상기 기재사항은 사실과 틀림없으며, 합격 및 임용 후에 허위 사실로 판명되었을 경우 합격취소 혹은 임용 취소 처분을 해도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 지원인 (서명 또는 인)