붙임 3.

장애아돌보미 지원서

신청자

성        명

성    별

칼  라

사  진

(3.5×4.5cm)

생 년 월 일

연    령

만       세

연   락   처

거주지  주소

타기관 근로내역
(고용보험 취득지 기준)

기관명

직무

활동관련사항

활동희망장소

□ 이용자 가정          □ 돌보미 가정         □ 모두 가능

활동희망대상

□ 자폐성장애     □ 지적장애     □ 뇌병변장애     □ 기타

활동가능지역

(우선 표기)

□ 기장군   □ 동래구   □ 부산진구  □ 북구  □ 사상구   □ 사하구

1순위:            /  2순위:          / 3순위:

활동가능시간

□ 평일     □ 주말     □ 평일/주말 모두 가능

□ 오전     □ 오후     □ 오전/오후 모두 가능

(        시 ~      시)

활동참여경로

□ 관련신문     □ 인터넷      □ 주변권유     □ 기타 (                                     )

자   격   증

□ 사회복지사   □ 요양보호사  □ 기타 (                                     )

차량사용유무

□ 운전 가능     □ 운전 불가능

□ 자차 사용 가능     □ 자차 사용 불가능

결 격 여 부

확       인

□ 아래의 결격사유 있음       □ 아래의 결격사유 없음

미성년자․금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자

지 원 동 기

기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)

기  간

활  동  사  항

년      월
~          년      월

년      월
~          년      월

서류

※ 1. 주민등록등본 1부               2. 건강진단서 1부(면접통과 후 제출)            3.성범죄 경력 조회 동의서 1부

4. 관련자격증 사본 1부(해당자)    5. 경력증명서 및 자원봉사관련 증빙서류(해당자)

다      음

□ 개인정보 내용：개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 돌보미 자격판정 자료(지원서에 기재된 자격정보, 활동사항,

경력정보, 질병관련 이력 등), 개인이력 등

□ 수집정보 활용：장애아돌보미 관리, 자격관리, 활동관리, 장애아돌보미 급여정산 및 만족도 조사 등 업무 수행에 필요한 정보

※ 본인은 위 동의서의 내용을 이해하고, 이에 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

부산광역시장애인종합복지관  귀중

20     년         월          일       신청인                    (서명 또는 인)