네트워크 참가신청서

사업명: 2024년도 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크

성명		생년월일/성별	/ □ 남 □ 여
소속기관명		소속부서/직책
연락처(핸드폰)		실무경력
이메일
장애여부/ 장애유형	O / X ※ 'o'를 선택하신 분들은 장애유형 “기재” [장애유형: ]	편의시설제공 필요여부 체크	속기통역	수화	휠체어	목발	점자책자	기타
네트워크에서 다루면 좋을 세부 실천 주제	* 교육 관련 세부 실천 영역 주제(EX: 특수교육, 긍정적행동지원, 법률 등)를 선정하여 전문 슈퍼바이저를 섭외하고자 합니다. 이에 관심있는 영역 주제를 최소 1개 이상 작성해주세요.

위 본인은 2024년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크 참가를 신청합니다.

위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 네트워크 취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2024년       월       일

신청자 :             (인)

※ 다음 페이지의 ‘개인정보 수집·활용 동의서’ 작성 (서명 포함) 필수

※ 신청기간: ~ 2024년 2월 23일(금) 18:00까지 제출

※ 신청방법: 본 복지관 이메일 접수(메일주소: case1114@hanmail.net)

※ 기타 문의사항: 부산광역시장애인종합복지관 사례관리지원센터 이슬기 사회복지사(☎ 051-702-9512)

「2024년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크」를 위한 개인정보 수집․ 이용 동의서

부산광역시장애인종합복지관은 「2024년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크」 운영을 위하여 아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부에 표시하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속(기관명, 부서, 직책), 연락처, 이메일, 실무경력, 얼굴사진	네트워크 진행 및 운영	5년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집·이용 내역

항목	목적	보유기간
장애 유무, 장애유형, 편의시설 제공 유무 및 종류	네트워크 참가자 편의제공	5년

위와 같은 민감정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

「2024년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크」를 위한 사진·영상 촬영 및 활용 동의서

부산광역시장애인종합복지관은 「2024년 부산지역 장애인복지관 사례관리 네트워크」 운영을 위하여 아래의 사진·영상 촬영 및 활용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부에 표시하여 주십시오.

□ 사진·영상 촬영

항목	목적	보유기간
네트워크 진행 관련 사진·영상 촬영	네트워크 진행 및 운영	5년

위와 같은 사진·영상 촬영 및 활용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 사진·영상 촬영에 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 사진·영상 활용

항목	목적	보유기간
교육 관련 사진·영상 촬영	네트워크 결과보고 및 사업 홍보	5년

위와 같은 사진·동영상 촬영 및 활용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 사진·영상 촬영 활용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

2024년   월    일         신청자:            (인)