장애인사례관리지원센터 2023년 장애인 당사자 권익옹호 활동가 지원사업 ‘라이트(Right-Light)’

성 명		생년월일				성별
연락처				주소		연제구 동 (동까지만 작성)
소 속	□ 지역주민 □ 비영리단체(교회 등) □ 유관기관(복지관, 복지단체 등)
장애유형	□ 비장애 □ 장애 (유형: )
보조기기 유무	□ 착용안함 □ 휠체어(수동, 전동) □ 목발(지팡이) □기타
주요 경력 (장애 관련 활동, 교육 참여 경험 등)	활동기간		기관명		활동 내용
지원동기
기타사항	※ 건강 상황 및 특이사항, 바라는 점 등 기입해주세요.
본인은 2023년 장애인 당사자 권익옹호 활동가 지원사업 ‘라이트(Right-Light)’ 활동가로 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

장애인 권익옹호 활동가 ‘라이트’ 참가 신청서

장애인 권익옹호 활동가 지원사업 참가를 위한

개인정보 수집·이용, 사진 및 영상 수집 이용에 관한 동의서

부산광역시장애인종합복지관에서는 「개인정보 보호법」에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인(법정대리인)이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처	권익옹호 활동가 지원사업의 신청, 신청자 식별, 공지사항 및 정보 안내	5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집 및 이용 동의

항목	목적	보유 및 이용기간
개인정보보호법 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감 정보 (참가자 장애유형 및 정도, 보조기기 유무, 범죄경력 유무)	권익옹호 활동가 지원자 관리, 본인 확인절차 및 사업 전반에 대한 지원	5년

※ 위와 같이 민감정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 수집 정보 활용

항목	목적	보유 및 이용기간
성명, 나이, 연락처, 주소	서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보제공, 사회복지서비스 및 사업 등에 대한 안내 및 홍보자료(SMS, 우편물 등) 발송	수신거부 의사표명까지

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 사진 및 영상 수집 이용에 대한 동의

항목	목적	보유 및 이용기간
권익옹호 활동가 지원사업 진행 사진 및 영상 촬영	사업 결과보고, 언론보도, 향후 사업 홍보 등을 위한 사진 및 영상 활용 및 게시	이용 목적 달성 후 5년

※ 위와 같이 사진 및 영상 수집 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

위와 같은 개인정보 및 민감정보의 수집·이용 동의, 사진 및 영상 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참여 및 서비스 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집·이용 또는 제공에 관한 본 동의서의 내용을 완벽하게 이해하고 기재하였음을 확인합니다.

20    년      월      일

본인 성 명 :             (서명)

법정대리인 성 명 :             (서명)