장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교					접수번호			미 기 재
신청분야		□ 일반형일자리	1순위	□ 전일제 □ 시간제			2순위			□ 전일제 □ 시간제
		□ 복지일자리	□ 참여형				□ 특수교육-복지연계형
		□ 특화형일자리	□ 시각장애인안마사파견사업 □ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)							성별		□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당				이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)				전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무				취업유무		□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
연제구청장 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 참여신청자는 재학증명서로 대체 가능) 1부.
3. 건강보험자격득실확인서 또는 미취업사실확인서 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

연제구청은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 소득수준,

장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입    번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원 (사회보장 정보시스템)	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용 정보원 (일모아 시스템)	・재정지원 일자리 사업 중복참여 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
경찰서	・성범죄 경력조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 사회복지사업법 제 35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 참여기관, 사업유형, 직무유형

・장애유형, 장애정도, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원)

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

동의일자부터 당해연도 사업종료후 5년까지

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 2019년 월 일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 2019 년 월 일
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

장애인일자리사업 참여신청서

- 이해하기 쉬운 문서 -

대답할 부분의  □ 안 √ 표시 하세요.

어렵거나 모르는 내용은 담당자에게 물어보세요.

	원하는 일자리가 무엇입니까? • 일반형 일자리 □ 하루에 8시간 일하기 □ 8시간 보다 짧게 일하기 • 복지 일자리 □ 참여형 □ 특수교육 – 복지연계형 • 특화형 일자리 □ 발달장애인 요양보호사 보조일자리 □ 시각장애인 안마사 파견사업

	나에 대해 알려주세요. • 이 름 : • 집 전화번호 : • 휴대폰 번호 :

• 이메일 주소 :

• 주민등록번호 :

• 나이 : 만          살    • 성별 : □ 남자    □ 여자

•주소

• 장애유형 :                        • 장애정도 :

• 특수교육 대상자입니까?  □ 네    □ 아니오

• 기초생활보장 수급자나 차상위입니까?

□ 기초생활보장 수급자    □ 차상위

□ 수급자, 차상위 아님   . □ 잘 모르겠음

• 주로 이동하는 방법

□ 걸어다님    □ 지하철, 버스    □ 승용차    □ 다른 방법

공부하고 일한 경험을 알려주세요.

•  마지막에 졸업한 학교를 알려주세요.

	□ 학교 안다님 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 전문대학교 □ 대학교 □ 대학원 * 아직 학교를 다니고 있고, 2020년에 졸업합니다. □ 고등학교를 졸업합니다. □ 대학교를 졸업합니다.

• 직장을 다니기 위해 받았던 직업훈련, 직업교육을 알려주세요.

	다닌 기관 이름	다닌 기간	배운 내용

• 예전에 다녔던 직장을 알려주세요.

	다닌 회사 이름	회사 다닌 기간	했던 일

• 가지고 있는 자격증, 면허증을 알려주세요.

	5. 컴퓨터로 할 수 있는 일은 무엇입니까? (할 수 있는 것에 모두 √ 표시 하세요) □ 문서 쓰기 □ 엑셀 사용하기 □ 인터넷하기 □ 그 밖에 할 수 있는 일

	6. 사업자등록을 했습니까? □ 했습니다. □ 안 했습니다. * 사업자등록은 내 이름으로 된 회사나 가게가 있는 것을 말합니다.

	7. 예전에 장애인일자리사업에 참여한 적 있습니까? □ 참여한 적 있습니다. □ 참여한 적 없습니다. (기간 : 했던 일 : )

	8. 지금 일을 하고 있습니까? □ 하고 있습니다. □ 안 하고 있습니다.

	9. 지금 하는 일이 나라에서 지원하는 일자리입니까? □ 그렇습니다. □ 그렇지 않습니다. (하는 일 : ) * 나라에서 지원하는 일자리는 공공근로, 자활, 노인일자리, 청년일자리, 사회적기업일자리 등입니다.

	10. 장기요양등급을 받았습니까? □ 받았습니다. □ 받지 않았습니다. * 장기요양등급은 어르신이 몸이 불편해 다른 사람의 지원이 필요할 때 받는 것입니다.

	11. 어떤 직업을 갖고 싶습니까?

1)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?        □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까?  □ 있습니다.    □ 없습니다.

2)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?        □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까?  □ 있습니다.    □ 없습니다.

장애인일자리사업에 참여하고 싶어서 신청합니다.

여기에 적은 내용은 모두 사실입니다.

나에 대한 개인정보 중 몇 가지는 장애인일자리 사업을 위해 사용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청하는 사람                  (사인 도는 도장)

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

- 이해하기 쉬운 문서 -

연제구청은 장애인일자리사업과 관련하여 나의 개인정보를

아래와 같이 가져가고, 사용하고 다른 기관에게 줄 수 있습니다.

여기에 적힌 것을 충분히 읽어보고 나서 사인해 주시기 바랍니다.

1. 사용하는 개인정보를 알려드립니다.

[개인정보를 사용하는 이유]

① 내가 누구인지 확인할 때 씁니다.

② 장애인일자리사업에 참여하는 사람을 뽑고, 지원하는 일에 씁니다.

③ 장애인일자리사업에 참여 할 수 있는지 알아볼 때 씁니다.

④ 개인정보를 컴퓨터에 입력해서 관리하기 위해 씁니다.

⑤ 장애인일자리가 더 좋아지도록 연구, 조사하는데 씁니다.

⑥ 장애인일자리사업이 얼마큼 좋았는지 물어보기 위해서 씁니다.

⑦ 성범죄를 저질렀는지 알아보기 위해 씁니다.

[기관이 사용하는 개인정보]

① 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 다녔던 학교, 했던 일, 졸업했는지, 자격증이 있는지, 돈이 얼마큼 있는지를 물어봅니다.

② 장애인일자리사업에 참여하고 있는지, 받는 돈이 얼마인지 알아봅니다.

③ 장애유형, 장애등급, 장기요양등급, 아픈 곳이 있는지, 기초생활보장 수급자인지 알아봅니다.

④ 통장계좌번호, 장애인일자리사업에서 어떤 일을 하는지, 일하는 것을 적은 내용, 월급을 얼마큼 받았는지, 4대보험(국민연금, 고용보험, 건강보험, 산재보험)에 들었는지, 일자리사업 참여할 때 약속한 내용 등을 알아봅니다.

* 아래의 정보는 컴퓨터에 입력해서 관리합니다.

- 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 기관 이름, 하는 일, 이메일 주소, 다닌 학교, 했던 일, 졸업했는지, 자격증이나 면허증, 장애유형과 등급, 장기요양등급, 기초생활수급자인지, 아픈 곳이 있는지 등

[개인정보 사용과 관련된 법]

- 장애인복지법시행령 제13조의2 : 장애인일자리사업의 실시

- 장애인복지법시행령 제45조의2 : 민감정보 및 고유식별정보의 처리

* 위의 두 가지 법에 따라 주민등록번호와 민감정보를 사용합니다.

(민감정보는 장애유형, 장애정도, 기초생활보장수급자인지 등을 말합니다)

[개인정보를 사용하는 기간]

- 장애인일자리사업을 마친 날부터 3년 동안 갖고 있습니다.

3년이 지나면 개인정보를 지웁니다.

개인정보를 지울 때는 5일 안에 지웁니다.

2. 개인정보를 다른 기관이 사용합니다.

사용하는 정보 : 이름, 주민번호, 성별, 주소, 전화번호 등 신청서에 쓴 개인정보를 사용합니다.

사용하는 기간 : 장애인일자리를 마친 날부터 3년 동안 가지고 있습니다.  3년이 지나면 개인정보를 지웁니다. 개인정보를 지울 때는 5일 안에 합니다.

1) 사회보장정보원에서 사용합니다.

사용하는 곳 : 사회보장정보시스템

사용하는 이유 : 나의 개인정보가 바뀐 것이 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 사회보장기본법 시행령 제19조

2) 고용노동부에서 사용합니다.

사용하는 곳 : 일모아시스템

사용하는 이유 : 다른 일자리에 참여하고 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 고용정책기본법 제13조2항, 고용정책기본법 시행령 제25조2항

3) 경찰서에서 사용합니다.

사용하는 이유 : 성범죄를 저지른 적이 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 아동청소년의 성보호에 관한 법률 제56조,

사회복지사업법 제35조의2

3. 한국장애인개발원에서 사용합니다.

사용하는 정보: 이름, 주민번호, 성별, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 하고 있는 일, 졸업했는지, 장애유형과 장애정도, 기초생활수급자인지 등 신청서에 쓴 개인정보를 사용합니다.

사용하는 기간: 장애인일자리를 마친 날부터 5년 동안 가지고 있습니다.  5년이 지나면 개인정보를 지웁니다. 개인정보를 지울 때는 5일 안에 합니다.

사용하는 곳 : 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템

사용하는 이유 : 일자리를 소개하고, 소개한 일을 하고 있는지 알아봅니다.

한국장애인개발원에 개인정보 주는 것을 싫다고 할 수 있습니다.

싫다고 하면 일자리와 관련한 소식을 받을 수 없습니다.

한국장애인개발원에 내 개인 정보를 줘도   □ 좋습니다.  □ 싫습니다.

“내 개인정보를 가져가고, 사용하고, 다른 기관에게 준다고 설명한 내용”을 읽었습니다. 그리고 잘 알아두었습니다.

년          월       일

이  름 :	(사인 또는 도장)

미취업 사실 확인서

- 이해하기 쉬운 문서 -

• 이   름 :

• 생년월일 :

• 주    소 :

아래의 두 가지 내용을 확인하고 □ 안 √ 표시 하세요.

① 장애인일자리사업은 직장을 다니지 않아야 참여할 수 있습니다.   □

② 나는 지금 직장을 다니지 않고 있습니다.   □

년     월     일

신청하는 사람                  (사인 도는 도장)