여성장애인가사도우미 지원서

신청자	성 명			성 별		칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
	생 년 월 일			연 령	만 세
	연 락 처
	거주지 주소
활동관련사항	활동가능지역 (모두 표기)	□ 강서구 □ 금정구 □ 기장군 □ 남구 □ 동구 □ 동래구 □ 부산진구 □ 북구 □ 사상구 □ 사하구 □ 서구 □ 수영구 □ 연제구 □ 영도구 □ 중구 □ 해운대구
	활동가능시간	□ 오전 □ 오후 □ 오전/오후 모두 가능
	활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
	자 격 증	□ 사회복지사 □ 요양보호사 □ 기타 ( )
	결 격 여 부 확 인	□ 아래의 결격사유 없음 미성년자․금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자
	지 원 동 기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
서류	※ 1. 주민등록등본 1부 2. 건강진단서 1부(면접통과 후 제출) 3.성범죄 및 아동학대경력 경력 조회 동의서 1부 4. 관련자격증 사본 1부(해당자) 5. 경력증명서 및 자원봉사관련 증빙서류
20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)